（浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科 浙江杭州 310016）
【摘要】目的：探讨腹腔镜胃癌根治，D2淋巴结清扫术治疗胃癌的安全性及近期疗效。方法：2015年1月至2016年3月，对84例胃癌患者行腹腔镜胃癌根治，D2淋巴结清扫术，其中根治性全胃切除30例，根治性远端胃大部切除54例，腹腔镜辅助胃癌根治术71例，全腹腔下胃癌根治术13例。观察术后恢复情况、并发症发生率、淋巴结清扫数目并分析。结果：84例均顺利完成手术，手术时间120～320 min，平均253.56±61.52 min，出血量50～300ml，平均142.56±53.24ml。术后恢复肛门排气时间平均3.53±1.61天，清扫淋巴结32.43±13.23枚，术后平均住院时间13.21±5.62天。结论：腹腔镜技术应用于胃癌，包括进展期胃癌根治手术是安全可行的，在淋巴结清扫上能够达到与开腹手术相当的效果，并且具有手术创伤小，术后并发症发生率低，恢复快等优势。
【关键词】腹腔镜；胃癌根治术；D2淋巴结清扫
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）04-0081-02
胃癌是世界上第三大常见的肿瘤，其致死率高居恶性肿瘤的第二位[1]。虽然以氟尿嘧啶（5-Fu）为基础的辅助化疗可以明显降低胃癌术后死亡率，但是根治性手术加D2淋巴结清扫仍是治疗胃癌的主要方法[2]。1994年，日本学者Kitano首先提出了腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌[3]，相对于传统开放手术而言，腹腔镜手术因具有明显的微创优势，病人术后疼痛轻，痛苦少，恢复快，住院时间短，因而越来越广泛应用于胃癌切除。我们通过回顾性分析84例腹腔镜胃癌根治，D2淋巴结清扫术的病例，来探讨腹腔镜治疗胃癌的安全性及近期疗效。
1.资料与方法
1.1 一般资料
为2015年1月至2016年3月浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科同一医生实施的84例腹腔镜D2根治术的进展期胃癌患者，84例患者中男58例，女26例，年龄43～82岁，平均（63.99±10.12）岁。根治性全胃切除30例，根治性远端胃大部切除54例，腹腔镜辅助手术71例，全腹腔镜手术13例。消化道重建方式：毕I式吻合36例，毕Ⅱ式吻合18例，全胃切除者均行食管空肠Roux-en-Y吻合。组织学类型：高分化腺癌29例，中分化腺癌23例，低分化腺癌24例，印戒细胞癌8例。术后病理根据2013版NCCN指南分期标准进行TMN分期。其中T1期33例，T2期9例，T3期4例，T4期38例，N0 42例，N1 13例，N2 13例，N3 16例，IA期33例，IB期3例，ⅡA期5例，ⅡB期6例，ⅢA期11例，ⅢB期13例，ⅢC期13例。
1.2 方法
患者取平卧位，气管插管，全身麻醉，术者及扶镜手位于病人左侧，助手位于病人右侧。采用五孔法行腹腔镜胃癌手术。首先在脐上作10mm戳孔，建立15cmH2O气腹，置入腹腔镜后探查腹腔。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在左上腹脐水平以上分别建立12mm和5mm戳孔，在右上腹脐水平以上建立两个5mm戳孔，置入相应的器械。根据2010年第3版日本胃癌治疗指南对病人行D2淋巴结清扫术[4]。全胃切除采用食管空肠Roux-en-Y吻合方式，远端胃切除采用毕I式或毕Ⅱ式吻合。
2.结果
84例患者均成功实施手术，无一例中转开腹。手术时间120～320min，平均253.56±61.52min，出血量50～300ml，平均142.56±53.24ml。术后恢复肛门排气时间平均3.53±1.61天，清扫淋巴结32.43±13.23枚，术后平均住院时间13.21±5.62天。
术后并发症10例（10/84,11.90%）：十二指肠残端漏2例，腹腔出血3例，肺部感染1例，肺栓塞1例，腹腔内感染3例。十二指肠残端漏患者经胃肠减压、CT引导下腹腔积液穿刺置管引流后好转出院。腹腔内出血患者行腹腔镜探查止血手术，术后恢复可。肺部感染、腹腔内感染、肺栓塞患者经保守治疗后均治愈出院，无术后死亡病例，术后随访6～12个月，未发现肿瘤复发及转移病例。
3.讨论
腹腔镜技术在胃癌外科治疗中的应用已超过20年，相对于传统开腹胃癌手术而言，腹腔镜手术后病人疼痛轻，痛苦少，胃肠功能恢复快，住院时间短，因而应用越来越广泛。腹腔镜胃癌根治术的切除范围由远端胃切除扩大到全胃切除，淋巴结清扫由D1扩大到标准的D2根治术。腹腔镜胃癌根治术对于早期胃癌的安全性和疗效已得到广泛的认可，越来越多的研究表明腹腔镜胃癌手术在进展期胃癌的治疗上也是安全可靠的[5]。由于腹腔镜技术操作的难度及胃周淋巴结转移的复杂性，腹腔镜手术是否达到肿瘤根治的效果还存在一定争议。黄昌明等[6]对934例患者行胃癌根治性手术，腹腔镜组平均清扫淋巴结29±10枚，开腹组28±10枚，两组没统计学差异，但腹腔镜组第7、8组平均淋巴结清扫数目多于开腹组。在手术过程中我们发现对于开腹手术暴露困难的部位，如脾门淋巴结，腹腔镜手术优势更为明显。由于腹腔镜具有放大作用，更容易找到正确的解剖间隙，进行血管鞘内淋巴结清扫，从而使操作变得更为精细。随着器械的发展和手术技巧的改进，腹腔镜手术可以达到区域淋巴结完整切除的要求，取得与开腹手术相当的淋巴结清扫效果。我们清扫的淋巴结数目为32.43±13.23枚，与文献报道的数目相当。
综上所述，腹腔镜技术应用于胃癌根治手术是安全可行的，在淋巴结清扫上能够达到与开腹手术相当的效果，但是目前腹腔镜D2根治术在治疗进展期胃癌方面仍在一定争议，还需要更多的多中心、前瞻性、随机对照研究来验证其安全性和远期效果。
【参考文献】
[1]Jemal A,Bray F,Center MM,Ferlay J,Ward E,Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin2011;61:69-90.
[2]Songun I,Putter H,Kranenbarg EM,van de Sasako M, Velde CJ.Surgical treatment of gastric cancer:15-year follow-up results of the randomized nationwide Dutch D1D2 trial. Lancet Oncol 2010;11:439-449.
[3]Kitano S,Iso Y,Moriyama M,Sugimachi K.Laparoscopyassisted Billroth I gastrectomy. Surg Laparosc Endosc 1994;4:146-148.
[4]Japanese Gastric Cancer Association．The guidelines for the treatment of gastric cancer．Tokyo：Kachara Co,2010：20.
[5]Cai J,Wei D,Gao CF,Zhang CS,Zhang H,Zhao T.A prospective randomized study comparing open versus laparoscopy-assisted D2 radical gastrectomy in advanced gastric cancer. Dig Surg2011; 28: 331-337.
[6]黄昌明，林建贤，郑朝辉等，腹腔镜辅助胃癌根治术淋巴结清扫效果的临床对照研究。Chin J Surg,March2011; 49(3):200-203.
论文作者:潘军海
论文发表刊物:《心理医生》2017年4期
论文发表时间:2017/5/19
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