绵阳市中心医院 耳鼻咽喉科 621000
摘要：目的 探讨喉外伤不同类型的诊疗方法，减少误诊、误治。方法 回顾性分析我院2010年5月-2018年1月收治的67例喉外伤患者的临床资料。结果 67例患者根据不同喉外伤类型分类，而采用不同治疗方法，效果满意。结论 根据不同喉外伤严重程度分级，而采用对应的分级诊疗措施，是成功救治喉外伤的关键。
关键词：喉外伤；喉外伤分级
【Abstract】 Objective To investigate the different types of diagnosis and treatment of laryngeal trauma and reduce misdiagnosis and mistreatment.Methods The clinical data of 67 patients with laryngeal trauma who were admitted to our hospital from May 2010 to January 1818 were retrospectively analyzed.Results 67 patients were classified according to different types of laryngeal trauma，and different treatment methods were used with satisfactory results.Conclusion According to the severity of different laryngeal injuries，the use of corresponding graded diagnosis and treatment measures is the key to successful treatment of laryngeal trauma.
【Key words】 laryngeal trauma；classification of laryngeal trauma
喉是呼吸的必经通道和声音产生的最重要器官，一旦喉部发生创伤，轻者暂时声嘶，重则窒息死亡。不同类型及程度的喉部创伤，有着不同的处理方式，处理不当可导致患者严重的并发症甚至危及生命。从作用的部位来看，喉部创伤分为：⑴喉外部伤，包括开放性喉外伤及闭合性喉外伤；⑵喉内部伤，例如喉腔的吸入（火、化学腐蚀性物质等）烧伤、插管创伤等。本文回顾性分析我院2010年5月-2018年1月收治的67例喉外部伤患者的临床资料，现报告如下。
１临床资料
1.１ 一般资料
本组67例中男51例，女16例；年龄12-72岁，平均年龄36.7岁。开放性喉外部伤48例，闭合性喉外部伤19例。
1.２ 临床症状及临床分级（见表1）
本组患者临床症状前5位顺序：声音嘶哑、咽喉疼痛、颈部创口及淤血、呼吸困难、皮下气肿。本组病例采用Trone［１］等提出，而Fuhrman［2］等进一步完善的喉气管外伤严重程度的分级标准：Ⅰ级指轻度喉内血肿CT扫描未见骨折；Ⅱ级指有粘膜水肿，血肿，轻度粘膜破坏，无软骨暴露，CT扫描未见骨折移位；Ⅲ级指明显水肿，粘膜撕裂，软骨暴露，声带活动受限或固定；Ⅳ级指在Ⅲ级基础上，喉部、气管有两处以上骨折或大面积喉内粘膜撕脱；Ⅴ级指完全喉气管分离。
1.3 治疗方法
根据患者临床分级采用不同治疗方法。本组Ⅰ级14例患者均为闭合性喉外部伤，行局部雾化治疗，严密医学观察48小时。Ⅱ级13例患者，4例闭合性喉外部伤，9例开放性喉外部伤（一期行了颈部的软组织清创缝合术），均行抗感染、消肿处理。Ⅲ级20例患者，3例闭合性喉外部伤，17例开放性喉外部伤（一期软组织清创缝合），20例均行了气管切开+喉腔整复重建手术。Ⅳ级17例患者，闭合性3例，开放性14例（一期软组织清创缝合），20例均行了气管切开+喉腔整复重建手术。Ⅴ级3例患者，闭合性1例，开放性2例，行了气管切开+喉腔整复重建手术。
２结果
本组67例患者随访时间8个月-8年，其中1例死亡（术后第二天死于脑疝），与均未失访。气管切开共40例，切开率59.70%（40/67），顺利拔管37例（拔管时间术后7天-1年），3例未拔管（2例因术后喉狭窄，1例术后脑疝死亡），拔管率92.50%（37/40）。
3 讨论
因为喉上方有下颌骨前下部、下方有胸骨以及后部脊柱提供的骨保护，喉部的急性外伤临床上比较少见。据报道，美国急性喉部创伤的发病率为每5，000至137，000例急诊科就诊1例［3，4］。虽然喉气管创伤的发生率较低，但误诊、误治的后果是严重的。下面就从喉部外伤的诊断及治疗分别进行讨论。
3.1 喉外部伤的诊断
本文主要讨论喉外部伤的诊断，喉外部伤分为开放性和闭合性，二者在症状及体征上有许多共同点。解剖结构决定器官功能，外伤破坏喉的解剖结构，就会影响其最主要的呼吸、发声及吞咽保护功能，就喉外部伤症状而言，表现为：呼吸困难（并发皮下气肿等）、发声障碍（声嘶）、吞咽疼痛及呛咳等，开放性会有颈部创口，闭合性则可有皮下淤血等。颈部如何创伤患者如有上述症状，应高度怀疑喉外部伤可能，表现进行耳鼻喉的专科评估，病情允许下，尽快进行纤维喉镜及喉颈部（一定包括颈段气管）CT检查是必要的，这是对喉外伤正确病情严重程度分级诊断的至关重要一步。根据上述情况，按照Fuhrman［2］喉气管外伤严重程度的分级标准进行分级诊断。
这里需要特别强调，闭合性喉外部伤患者往往没有开放性创面，更具隐匿性，患者仅表现为呼吸困难，而忽略了喉气管破坏或离断是引起呼吸困难的原因，而错失抢救机会。本组死于脑疝的患者，就是因为患者为闭合性喉外伤引起喉气管断离未及时发现，送入我院时大脑缺氧时间太长引起脑水肿、脑疝死亡。
3.2 喉外部伤的治疗
根据喉外部伤的分级诊断结果进行分级治疗：⑴Ⅰ级及部分Ⅱ级（主要指闭合性喉外伤）患者，通常以观察治疗为主，观察时间至少48小时，可以行局部雾化治疗，观察期间应警惕喉腔粘膜水肿加重，必要时行纤维喉镜检查再评估。⑵开放性喉外伤的Ⅱ级至Ⅴ级患者原则上接受手术治疗。
手术主要包括气道管理手术、喉颈部软组织清创术及喉框架成型整复术三类。⑴气道管理手术：喉外部伤后进行性呼吸困难加重者，特别强调气道管理，它是治疗成败的核心步骤。Ⅲ-Ⅴ级患者无论是开放性或闭合性均需建立人工气道，建立的手段主要是气管切开和气管插管。开放性患者在院前急救或急诊科时通过喉颈部的开放性创面直接插管建立临时气道，赢得抢救时间，转移至手术室行低位气管切开术。闭合性患者气道更强调切管切开的重要性，条件允许下建议尽可能早采用气管切开，减少气管插管对喉气管的再损伤。本组气管切开40例均为Ⅲ-Ⅴ级患者，切开率59.70%（40/67）。⑵喉颈部软组织清创术：此类手术遵照外科清除术原则。需强调三个方面：一是开放性喉外部伤Ⅱ级患者往往只涉及此类手术；二是对于枪炮伤的喉外部伤患者，清除时需考虑枪炮的爆炸效应；三是创面探查中发现喉返神经损伤者，建议一期显微镜下缝合修复。⑶喉框架成型整复术：此类手术变化多种多样，我们强调根据患者喉腔创伤情况进行个体化修复的原则。此类手术主要涉及喉腔软组织修复及喉软骨框架成型，直接关系到患者术后的发声质量及喉腔狭窄能否拔管。大家可参照喉癌的手术修复原则进行。
患者术后常规进行抗感染等对症处理，有精神疾患而行刎颈的患者，及早联系相关科室进行心理干预，警惕二次损伤。
表1病情分级
参考文献：
[1]Trone TH，Schaefer SD，Carder HM.Blunt and penetrating laryngeal trauma：A 13-year review.Otolaryngol Head Neck Surg 1980；88：257–61.
[2]Fuhrman GM，Stieg FH，III，Buerk CA.Blunt laryngeal trauma：Classification and management protocol.J Trauma Inj Infect Crit Care 1990；30：87–92.
[3]Bent JP，III，Silver JR，Poribsky ES.Acute laryngeal trauma：A review of 77 patients.Otolarygol Head Neck Surg 1993；109：441–9.
[4]Jewett BS，Shockley WW，Rutledge R.External laryngeal trauma analysis of 392 patients.Arch Olaryngol Head Neck Surg 1999；125：877–80.
论文作者:蒋振华,张珍通讯作者,刘国旗,胥斌,,胥然,罗继
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第26期
论文发表时间:2018/11/5
标签：患者论文; 外伤论文; 气管论文; 开放性论文; 喉部论文; 颈部论文; 手术论文; 《中国误诊学杂志》2018年第26期论文;