痉挛型脑瘫在脑瘫患儿中是最常见的类型，这类患儿在开始行走的时候常表现为尖足，尖足常导致患儿行走延迟或容易摔跤，严重影响患儿的步行能力。在青春期随着患儿身高和体重的快速增长，患儿的步态逐渐发展为蹲伏步态。蹲伏步态是指患儿在起步相，膝关节过度屈曲大于30度，踝关节过度背屈，髋关节不能完全伸展的步态模式。蹲伏步态改变了行走的生物力学模式，这种步态加重了患儿膝关节的负荷，患儿在行走时是一个耗能步态模式，因此，患儿随着身高和体重的增加，会出现关节疼痛、皮肤磨损、耐力下降等症状[1]。本文通过内侧腘绳肌延长加股直肌远端转位术及术后早期康复治疗，明显的改善患儿下肢的运动功能。
一、蹲伏步态产生原因分析（脑瘫儿童常见的）：①髋关节屈肌（髂腰肌、股直肌等）张力高②膝关节屈肌（腘绳肌）张力高③小腿三头肌痉挛或张力高④躯干控制不稳定，站立时呈弓背或向前弯曲的姿势
⑤伸膝伸髋肌群力量不足（伸肌肌力和屈肌肌力严重不平衡，屈肌肌力过强）⑥精神发育迟滞或认知障碍导致的步态异常⑦感觉功能障碍（本体觉、前庭觉等）⑧髋关节的屈曲挛缩，骨盆旋后，或是臀大肌后伸无力⑨给年龄较小的患儿单独延长跟腱，而腘绳肌和髂腰肌的痉挛或挛缩 没有得到有效的处理，屈髋屈膝的角度很快会增大骨骼畸形-胫骨扭转（内旋/外旋）
二、相关肌肉群
（1）两组对抗肌群附着于骨盆前、后侧：
①髋屈肌（股直肌、阔筋膜张肌、髂腰肌、缝匠肌）从前施加向下的力；②髋伸肌（臀大肌、半膜肌、半腱肌、股二头肌长头）从后施加向上的力。
（2）两组对抗肌群附着于膝关节前后侧：
①膝伸肌（股四头肌）从前施加向下伸直的力；②膝屈肌（腘绳肌、缝匠肌、腓肠肌、腘肌）从后施加向上屈曲的力。
（3）两组对抗肌群附着于踝关节背面和掌面：
①踝跖屈肌（小腿三头肌、腓骨长肌、腓骨短肌、趾长屈肌、胫骨后肌、拇长屈肌）从掌面施加向下的力；②踝背屈肌（胫骨前肌、拇长伸肌、趾长伸肌）从背面施加向上的力。
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可以得出：
（1）蹲伏步态=屈髋屈膝踝跖屈肌群张力过高+伸髋伸膝踝背屈肌群肌力不足（2）紧张的肌肉：①屈髋肌群②屈膝肌群③踝跖屈肌群
（2）较弱的肌肉：①伸髋肌群②伸膝肌群③踝背屈肌群
三、蹲伏步态训练方法[2-3]：
1、基础训练：
（1）降低髂腰肌、腘绳肌、小腿三头肌肌张力，手法牵伸，站立斜板，髂腰肌牵伸：患儿俯卧位，左右髋关节被动后伸牵伸，每次持续1min，各牵伸3次，腘绳肌：仰卧位，固定一侧下肢帮助另一侧下肢直腿抬高牵伸，在屈髋关节70-80度时持续1min，各牵伸3次，小腿三头肌牵伸：站立斜板8-10min，间隔3-5 min，2-3次
（2）用助动-主动-抗阻训练练加强臀大肌、股四头肌、胫前肌肌力
（3）躯干、骨盆核心肌群稳定性训练
（4）诱发骨盆与髋关节分离运动，手法牵拉挛缩的髂腰肌
2、膝关节控制常规训练：
（1）控制训练：仰卧位伸膝控制，直腿抬高从不同角度保持15-20S，俯卧位屈膝控制，避免臀部抬起代偿，保持15-20S；
（2）股四头肌肌力和耐力训练：采用弹力带或沙袋伸膝抗阻训练（根据患者年龄、功能情况选择不同阻力）；
（3）踝背屈诱发训练：仰卧位屈髋屈膝、髋膝伸展位、坐位及站立位时踝背屈诱发训练；上下楼梯控制训练；
（4）提踵训练：双脚前脚掌踩在踏板边缘，足跟悬空，髋和膝保持伸展，确保双足负重，足跟尽量降低，然后提升足跟，反复重复；
（5）伸髋肌群训练：患儿仰卧位，双臂抱于胸前，双膝关节下方放置悬吊带，嘱患儿努力伸髋、伸膝、抬臀训练；
（6）靠墙蹲起训练：患者背依靠墙面，双下肢自然下垂，双足分开与肩同宽，双下肢屈髋屈膝90度做股四头肌离心向心收缩训练，及膝关节控制训练；
（7）步态纠正训练；
总结：脑瘫患儿由儿于上运动神经元的损伤导致了肢体的痉挛、肌腱挛缩、骨骼的变形，进一步导致异常的步态。蹲伏步态的患儿主要是在矢状面上的屈曲，髋、膝、踝的屈曲，这种步态的模式不是正常运动的高效节能模式，蹲伏步态改变了行走的生物力学模式，患儿髋膝踝关节的负荷增加，加重了关节的磨损，随着身高体重的增加，年龄的增长，引起高位髌骨，也加重了蹲伏步态的模式。这种模式的形成原因之一是腘绳肌、小腿三头肌、髂腰肌的痉挛牵拉导致了屈曲模式, 而臀大肌、股四头肌、胫前肌的无力又加重了屈曲模式;还有一些医源性的原因, 如跟腱延长术的过度也导致了蹲伏步态[4]。因此缓解腘绳肌、小腿三头肌的肌张力能够有效的缓解患儿的蹲伏步态。
以上是常规康复训练方法，具体训练还要根据患儿实际情况，做详细评估，如大龄脑瘫患者达到手术指征，考虑手术治疗，术后结合康复治疗，疗效更突出。
参考文献：
［1］郑玉蔼，徐开寿，李金玲，麦坚凝.肉毒素综合康复治疗与脑瘫患儿蹲伏步态[J]中国复医学杂志,2010，25(1):83-84.
［2］徐林.脑性瘫痪现代外科治疗与康复[M].北京：人民卫生出版社，2018:60-62.
［3］李晓捷.实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术（第二版）[M].北京：人民卫生出版社，2009:108-110.
［4］贠国俊，吴寿桐，曹建国，刘青等.体外冲击波用于改善痉挛型脑性瘫痪患儿蹲伏步态的临床研究[J]中国复医学杂志 2018:33(1):63-67.
论文作者:吴金飞
论文发表刊物:《世界复合医学》2019年第06期
论文发表时间:2019/10/15
标签：步态论文; 患儿论文; 牵伸论文; 屈曲论文; 关节论文; 膝关节论文; 模式论文; 《世界复合医学》2019年第06期论文;