（黑龙江省兰西县人民医院 黑龙江绥化 151500）
【摘要】目的：探讨妊娠合并心脏病患者不同时间期孕妇的临床治疗。方法：收集我院收治的40例妊娠合并心脏病患者的临床资料进行分析。结果：心功能Ⅰ～Ⅱ级31例，Ⅲ～Ⅳ级9例，心脏病类型风湿性心脏病14例，先天性心脏病15例，心律失常6例，其它5例。分娩方式阴道分娩16例，剖宫产24例。结论：妊娠合并心脏病一经诊断，不管是否出现心力衰竭或早期心力衰竭症状，即应作为高危妊娠对待，按常规进行产前监护与处理。如果一时无法确定病因，也应明确心功能状态，并确定能否继续妊娠。
【关键词】妊娠合并心脏病；临床治疗
【中图分类号】R714.25 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）01-0076-02
妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，近 20年来，妊娠合并心脏病中先心病已占35％～50％，跃居第一。孕妇的主要死亡原因在国外主要是肺部并发症、心肌病、感染性心内膜炎、冠心病、突发性心律失常。做好防治工作尤为重要。要选择方法最好，最经济，这是每个医生所面临的问题，也是病人关心的问题。选取2014年3月～2015年8月收治的40例妊娠合并心脏病患者临床治疗方法分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的40例妊娠合并心脏病患者，年龄26～42岁，平均年龄31岁。初产妇34例，经产妇6例。心功能I级16例，Ⅱ级15例，Ⅲ级4例，IV级5例。
1.2 方法
1.2.1妊娠期
1.2.1.1终止妊娠 凡不宜妊娠的心脏病孕妇应在孕12周前行人工流产。妊娠12周以上者可行钳刮术或中期引产[1]。若已发生心力衰竭，须在心力衰竭控制后再终止妊娠。妊娠已达28周以上者，引产的危险不亚于继续妊娠，故不宜再施行引产。对顽固性心力衰竭病例，为减轻心脏负担，应与内科医生配合，在严格监护下行剖宫产，常能改善预后。
1.2.1.2急性左心衰竭的紧急处理 原则是减少肺循环血量和静脉回心血量、改善肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷。取半卧位或坐位，高流量(6～8L/min)面罩或加压供氧。呋塞米40mg或依他尼酸50mg以25％葡萄糖液稀释后静脉缓慢注射，可快速减少血容量(但血容量不足或主动脉狭窄者慎用)。适当应用血管扩张剂，如硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含服，可降低肺毛细血管楔压或左房压，缓解症状。氨茶碱0.25g稀释后静脉缓慢注射，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，增强心肌收缩力[2]。速效洋地黄制剂毛花苷丙0.4mg稀释后缓慢静脉注射，以增强心肌收缩力和减慢心率。急性肺水肿时，应用吗啡3～5mg静脉注射(或5～10mg皮下注射)可减少烦躁不安和呼吸困难，并能减少回心血量。地塞米松10～20mg静脉注射可降低外周血管阻力，减少回心血量和解除支气管痉挛。
1.2.2分娩期
1.2.2.1第一产程 安慰及鼓励产妇，消除其紧张情绪。适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂。密切注意血压、脉搏、呼吸、心率，一旦发现心力衰竭征象，应取半卧位、高浓度面罩吸氧，并给毛花苷丙0.4mg加25％葡萄糖20ml，缓慢静脉注射，必要时4～6小时重复给药一次，每次0.2mg。
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1.2.2.2第二产程 要避免屏气加腹压，应行会阴后—斜切开、胎头吸引或产钳助产术，尽可能缩短第二产程。
1.2.2.3第三产程 胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭。要防止产后出血过多而加重心肌缺血，诱发先心病发生紫绀，加重心力衰竭。可静脉注射或肌内注射缩宫素10～20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高。产后出血过多者，应适当输血、输液，但需注意输液速度。
1.2.2.4产褥期 产后3日内尤其24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇须充分休息并密切监护。应用广谱抗生素预防感染，直至产后1周左右，无感染征象时停药。心功能在Ⅲ级以上者，不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。
2.结果
心功能Ⅰ～Ⅱ级31例，Ⅲ～Ⅳ级9例，心脏病类型风湿性心脏病14例，先天性心脏病15例，心律失常6例，其它5例。分娩方式阴道分娩16例，剖宫产24例。
3.讨论
妊娠期血液动力学的改变使心脏储备能力下降，影响心脏手术后的恢复，加之术中用药及体外循环对胎儿的影响，一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术[3]。若妊娠早期出现循环障碍症状，孕妇不愿做人工流产，内科治疗效果不佳，手术操作不复杂，可考虑对心脏病手术治疗。手术时期宜在妊娠12周以前进行，在手术前注意保胎及预防感染。
妊娠合并心脏病一经诊断，不管是否出现心力衰竭或早期心力衰竭症状，即应作为高危妊娠对待，按常规进行产前监护与处理。如果一时无法确定病因，也应明确心功能状态，并确定能否继续妊娠。妊娠合并心脏病的治疗原则是积极预防心力衰竭，尤其是能及早发现心力衰竭的早期症状。对于出现早期心力衰竭症状的孕妇，应及时住院治疗，与心内科医生协作控制症状，降低心力衰竭的发生率和围生儿、孕产妇的死亡率。
对有早期心力衰竭表现的孕妇，多不主张预防性应用洋地黄。常选用作用和排泄较快的地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根据临床效果改为每日1次，不要求达到饱和量，以备发生病情变化时能有加大剂量的余地。不主张长期应用维持量，病情好转后停药。
对于出现心力衰竭的患者，在积极治疗的同时应严密观察病情的进展、心力衰竭的控制情况，根据患者的孕周决定终止妊娠的时机，从而改善妊娠结局。如发生在妊娠早、中期，须在心力衰竭控制后行人工流产或钳刮术[4]；妊娠已达28周以上者，不宜进行引产，应积极治疗、控制心力衰竭症状直至妊娠晚期再行剖宫产终止妊娠；如已到妊娠晚期，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。如为严重心力衰竭，经内科各种措施均未能奏效，则继续发展必将导致母儿死亡时，也可边控制心力衰竭边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，以挽救孕产妇生命。
分娩过程中的血液动力学变化会对心脏病孕妇构成严重威胁，因此选择一种最大程度地减少这种威胁的分娩方式至关重要。剖宫产手术本身的创伤和失血虽然会增加机体的消耗和心脏负担，但在迅速解除因妊娠增加的负担的同时，还能避免宫缩、屏气、精神紧张、疲劳和疼痛的影响，加以手术技巧和麻醉的进步，故用以结束心脏病妊娠，特别是危重状态下的心脏病妊娠时，常能获满意效果。近年来，这一处理方式已逐渐被临床广泛接受，为降低心脏病孕妇的母儿死亡率起到了重要作用。
【参考文献】
[1]梁哨雅，庞芳草.妊娠期心脏病合并心力衰竭的临床治疗分析[J].现代医药卫生.2014(16):2417-2419.
[2]王才智，席玉玲.妊娠期心脏病心力衰竭17例分析[J].安徽医药. 2003. 7(5):357-35.
[3]何建明.妊娠期心脏病合并心力衰竭的防治探讨[J].中国实用医刊.2007.34(2):41-42.
[4]王芳芳，李彩霞.妊娠合并心脏病59例临床分析[J].现代中西医结合杂志.2014, 35(4):817-818.
论文作者:薛亚娟
论文发表刊物:《心理医生》2016年1期
论文发表时间:2016/7/26
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