望奎县人民医院 152100
【摘 要】目的 研究分析顽固性恶性心律失常的治疗方法。方法 选择2例严重器质性心脏病伴发室性心动过速、心室颤动患者作为研究对象，在可达龙静脉维持情况下仍有多次恶性室性心律失常发作。结果 经静脉小剂量滴定推注美托洛尔，1例抢救成功，1例因并发心力衰竭、肾功能衰竭而死亡。结论 结合文献阐述了β-受体阻滞剂治疗机制，提出了伴房室传导阻滞、严重心功能不全患者发生心电交感风暴时，静脉使用β-受体阻滞剂的剂量选择。
【关键词】顽固性；恶性心律失常；治疗
引言：恶性心律失常的交感风暴现象已为临床所重视，交感风暴定义为24 h内患者自发2次以上的心室颤动（VF）或快速室性心动过速（VT），需要电转复紧急处理的症候群[1]。除少数交感风暴发生在心脏结构正常的患者，多数发生在伴有严重心脏疾病的患者。静脉给予β-受体阻滞剂是最有效的方法，但如何给药尚无统一的规范。笔者应用滴定剂量治疗2例4次反复VT、VF患者，并就静脉应用β-受体阻滞剂的方法和抗心律失常的价值作一探讨。
1.临床资料
例1，男，86岁，因“反复胸闷、气急13年，加重2 d”入院。先前明确诊断为陈旧性下壁、前壁心肌梗死，慢性充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级，曾发生VT，平时服用赖诺普利、地高辛、呋噻米、螺内酯、胺碘酮等药物治疗。入院查体：血压120/70 mm Hg，颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许湿罗音，心率65次/min，律不齐，可闻及早搏6～8次/min，双下肢轻度浮肿。心电图示：窦性心律，陈旧性下壁、前壁心肌梗死，Ⅰ度房室传导阻滞，室性早搏。血肌酐150 mol/L，血钾3.7 mmol/L。入院后继续口服赖诺普利、地高辛、呋噻米、螺内酯、胺碘酮，静脉滴注硝酸异山梨酯及其他对症治疗。住院第10天中午12时患者突发意识丧失，血压为0。心电监护示：VF，给予300 J非同步电击复律，转为窦性心律；因VF反复，给予可达龙0.15 g静脉推注2次、0.3 g静滴维持。当天21时始患者多次发作VT，给予胸外心脏捶击后转复。次日上午，再次发作VT，给予100 J同步电击复律，心电监护示：交界性逸搏心律，心率40～50次/min，血压160/70 mm Hg。因患者在可达龙维持静脉滴注的情况下仍多次VT发作，考虑交感系统过度兴奋，存在心电交感风暴，遂停用可达龙，给予美托洛尔1 mg静脉推注，每隔1 h静脉推注1次，用药过程中发作VT 2次，均给予100 J同步电击转复。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆当静脉注射美托洛尔总量达7 mg时，患者心率为30次/min，心电监护提示交界性逸搏心律，并伴有胸闷、烦躁症状，使用异丙基肾上腺素静脉滴注1 μg/min后转为窦性心律，心率60～70次/ min，停用异丙肾上腺素，未再发作室速，血压130/70 mm Hg，但两肺呼吸音粗，两肺底可闻及湿罗音，双下肢轻度水肿。给予大剂量（80 mg）速尿静脉推注减轻心脏负荷、异舒吉静脉滴注扩血管等治疗。此后，患者病情逐渐稳定而出院，出院后加用小剂量美托洛尔口服6.25 mg，2次/d，患者未再发作室性心动过速，一般情况良好。
2.讨论
本组2例患者均有严重的器质性心脏病史，伴发VT、VF，可达龙是治疗的首选药物，但在可达龙静脉注射、维持静脉滴注的情况下仍多次发作VT、VF，考虑存在交感风暴。在这种特殊的状态下，β-受体阻滞剂有意想不到的抗心律失常作用，只要静脉推注 2.5～5.0 mg美托洛尔即可缓解或初步逆转强势的交感风暴[2]。本组2例患者在反复发作VT、VF的情况下，静注美托洛尔抑制了交感风暴，而且使可达龙的抗心律失常作用得到恢复，在美托洛尔和可达龙联合作用下未出现VT、VF的反复。
β-受体阻滞剂用于严重器质性心脏病患者的心律失常，目前认为有5个方面的机制[2]：（1）β受体-阻滞剂是广谱的离子通道阻滞剂，兼有阻断钠、钾、钙3种离子通道的作用。交感神经兴奋时，钠、钙离子内流增加，钾离子外流增加，促使交感性心律失常及猝死的发生，β-受体竞争性与细胞膜上的受体结合后，交感神经对离子通道广泛而有害的作用则被阻断和逆转。（2）中枢性抗心律失常作用。美托洛尔为脂溶性β-受体阻滞剂，易通过血脑屏障进入中枢，与中枢部位的β-受体结合后，阻断了中枢β-受体而产生的中枢介导性保护作用，能降低交感神经张力，降低血浆中去甲肾上腺素水平，增加心脏迷走神经兴奋性，起到中枢性抗心律失常作用。（3）提高室颤阈，降低猝死。β-受体阻滞剂是目前唯一被证实可降低心源性猝死的药物，主要通过提高室颤阈值60%～80%，起到中枢性抗心律失常作用，稳定心电活动等。（4）发生交感神经过度兴奋或交感风暴时的特殊作用。当交感神经过度兴奋时，体内儿茶酚胺可增加100～1000倍，可完全逆转Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物的电生理作用，部分消弱胺碘酮延长心室复极的作用，使这些抗心律失常药物的药效明显下降，甚至无效。应用β-受体阻滞剂后，能迅速对抗或逆转交感神经的过度兴奋，使内环境趋于稳定，并使抗心律失常药物恢复作用。（5）兼具治标和治本的作用。心肌缺血、心力衰竭等常是心律失常发生的原因，β-受体阻滞剂可以防止儿茶酚胺的心脏毒性作用，具有抗心肌缺血、改善心脏功能和左室结构、抗肾素血管紧张素系统（RAS）的不良作用及抗高血压、抗血小板聚集、降低心肌氧化及应激等作用。
要使短时间内达到β-受体的完全阻滞，美托洛尔静脉应用剂量约0.2 mg/kg[3]。一般方法为美托洛尔5 mg稀释至10 ml后缓慢（5 min）推注，间隔5～15 min再推注5 mg，必要时同样方法可给予第3个5 mg。但患者存在明显的个体差异，例3患者2次使用2.5 mg美托洛尔静脉注射后，即出现不可提升的血压下降和心力衰竭加重。例1、例2患者使用美托洛尔时，存在许多禁忌或矛盾：（1）交界性逸搏心律，心率偏慢（40～50次/min）；（2）房室传导阻滞；（3）严重心功能不全，使用美托洛尔可能会出现心率更慢、急性心力衰竭和休克。笔者采用小剂量美托洛尔（1 mg）静脉滴注给药，密切心电监护，根据患者的心律、心率、血压、心功能状况的反应反复滴定给药，既抑制了交感神经系统的过度兴奋，控制了顽固性的室速，亦维持血流动力学稳定。并最终取得了良好的疗效。
目前，静脉应用β-受体阻滞剂的经验非常有限，在其他抗心律失常药物无效、患者又因恶性室性心律失常处于生命危急时刻，应大胆、细心、合理地使用静注β-受体阻滞剂，可取得较好的疗效。
参考文献：
[1]张由建，张晓，范卫东.J波、fQRS、Tp-ec对ST段抬高性心肌梗死溶栓治疗后恶性心律失常的预测价值[J].医学与哲学（B）.2013（06）
[2]张萍，邹长林，黄伟剑.Tp-Te间期和QTd在预测冠心病恶性心律失常中的价值研究[J].医学研究杂志.2013（03）
[3]王莉娜.胺碘酮在急性心肌梗死并发室性恶性心律失常中的应用[J].中国医药导报.2009（02）
论文作者:董福民
论文发表刊物:《航空军医》2015年14期
论文发表时间:2015/12/8
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