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海南省医疗保险基金支付结算办法改革经历了两个阶段。从1995年7月至1996年12月，实行医院记帐然后送社会保障机构审核报销， 即“项目后付制”。1997年1月起， 实行了以总量控制为核心的共济基金预付制。
医改之初，海南医院普遍要求仍按原公费医疗结算办法支付共济医疗基金，即患者持医疗证就医，医院将治疗项目的费用记帐，然后报社会保障机构审核报销。考虑到实际可能性，社会保障机构决定先按此实行，同时要求医院填报医疗收费明细表等医疗单据，提高收费的透明度，以加强监督工作。
在实行这种办法时，社会保障机构依据所规定的三大医疗准入目录（病种目录、药品目录、检查治疗项目目录），对医院申报的医疗费用进行逐笔审核，凡不符合规定的费用，一律拒付。审核报销中，社会保障机构平均拒付率达10%以上，因此与医院的矛盾摩擦相对较大。医院感到，实行这种结算办法，自身的管理工作增多了，但由于社会保障机构拥有支付决定权，监督力度大，拒付医疗费较多，对把握自身经济效益有很大影响，因此建议改变结算办法。社会保障机构也认为这种管理方式工作量大，漏洞不可避免，争执也多，有必要调整。
1997年1月起， 依据《海南经济特区医疗保险基金共济帐户定额预算实施方案》和《海南经济特区医疗保险医疗服务质量考核办法》，社会保障机构开始对承担医疗保险医疗业务较多的海口市六家主要医院，实行新的共济医疗基金结算办法，即共济帐户医疗费用总量预付制。而对另一些规模较小、费用不大的医院则仍实行事后报帐审核支付的项目后付制。
实行以总量控制为核心的共济基金预付制，其指导思想就是以收定支，不搞赤字运行，赋予医院更多的管理权限和责任，充分调动医院参与医改的积极性，同时切实保护参保人员的合法权益。
总量预付制的主要内容为：
第一，社会保险机构与定点医院在年初签订当年预算合同。合同根据医疗需要和基金承受能力，综合考虑影响医疗费用变动的各种因素，合理确定共济帐户支付预算指标，下达定点医院执行。
预算指标由基数和预测增长数两部分构成。基数为医院上年度实际获得的共济基金总量，预测增长数主要考虑参保人员增长率、医疗保险基金增长率、药品及医疗服务价格变动等合理因素确定。
从实践情况看，社会保障机构与医院在预测增长数问题上，往往会出现一些分歧。医院对基金支付能力的预期，一般都要高一些。而社会保障机构在年初商谈定额时，一般都对当年的基金支付能力增长持谨慎态度。海南在处理这个问题时，采用了将合同分两次签订的办法，年初只确定当年定额基数，年中再根据基金征收和物价变动状况，决定是否补签增长数。
第二，根据医疗费用预算指标的完成情况，实行“节余奖励、超支分担、总量封顶”的结算办法。
共济帐户医疗费用预算每年一定，按月结算，年终决算。社会保险机构按月向定点医院分配额度。定点医院每月10日前将上月医疗保险患者住院治疗情况登记表一式二份报社会保险机构，社会保险机构于当月20日前，将上月分配额度资金划拨给定点医院，年终如有节余，节余部分的90%留归医院用于医疗事业。符合医疗保险规定（主要是三个目录）的合理超支，在年度定额10%以下的部分，医院分担30%，医疗保险基金分担70%。合理超支在10%以上、20%以下的部分，由医院和医疗保险基金各分担50%；超过20%以上部分，全部由医院承担。这种办法是将“总量控制”原则与“分阶段责任共担”结合起来，主旨在于防止由于实行一个比例封顶、前松后紧导致医疗行为出现偏差，影响年度后期部分患者的合理医疗。
第三，建立医疗服务质量考核办法，规定医院必须完成基本的医疗业务量，对执行医疗费用预算指标过程中的医疗服务质量，实行百分三级制评估，直接与医疗费用预算资金兑现挂钩。
制度规定，医院只有在收治共济帐户支付病种人次达到上年实际收治人次90%以上，并且实际发生支出达到预算指标90%以上时，才能兑现节余奖励。这一规定的出发点，在于从宏观上防止医院过度控制医疗服务而损害患者利益。
为了切实保障每一位患者的权益，还制定了一个十项百分三级考核办法，专门针对可能对患者治疗进行不合理限制的行为实行单项处罚，如对符合共济帐户支付病种而拒绝治疗的、拒绝使用符合共济帐户支付目录的药品和检查治疗而影响患者合理治疗等行为，实行扣分处理。
为了有效执行上述政策，另外还规定，社会保障机构预留医院预算资金的10%，根据医疗服务质量年终考核结果支付。考核合格的，返还预留预算资金的50%，考核优良的，返还全部预留预算资金；考核不合格的，则不予返还。
至1997年底，海南的总量预付制实行满1年。 对于两种不同医疗费结算方式的实际实施效果进行比较，其基本数据如下：
1997年度，对海南省人民医院、医学院附属医院、省中医院、省干部疗养院、省医疗康复中心和海口市人民医院六家定点医院实行了总量预付制，预算共济基金共计972万元，年终申报使用额为1063万元， 超支91余万元，超定额9%。 根据超支分担规定和年终医疗质量考核结果，全年对上述医院支付共济医疗基金合计为999万元，较上年度增加3%。按项目后付制运行的省工人医院、省安宁医院、解放军187 医院及四二四医院所使用的共济医疗基金实际支付量，在扣除较大比例违规费用后为119万元，仍较上年度增加19%。实行总量预付制的医院， 患者个人自负量，比上年下降12%；实行项目后付制的医院，患者个人自负量，比上年上升4%。每人次平均费用，前者比上年下降5%，后者比上年增加8%。人次日均费用，前者上升12%，后者上升14%。 每人次平均住院日，前者下降17%，后者下降4%。住院人次，前者比上年增加9%，后者增加11%。
1998年一季度，社会保障机构对1997年度总量预付制实施情况做了评估。评估认为，通过对两种不同支付方式基础指标的比较，可以看出，实行总量预付制的积极效果是多方面的：
——实行老办法的医院，费用上升了19%；而实行新办法的医院仅比去年增长3%。 两种不同医疗费结算方式在控制医疗费用过快增长方面，形成了鲜明对比。与老办法相比较，新办法对医疗保险费用支出增长控制效力更胜一筹，更有利于共济基金的平衡。
——实行新办法后，医院对医疗费用开支的自我约束明显增强。据统计，1996年实行事后报帐审核支付办法，拒付医院违规费用达到11.6%；1997年1月起实行定额预付结算办法的几家主要定点医院， 违规率仅为3%。这说明， 总量预付制有助于强化医院一方的费用意识及其控制费用的自觉性，有助于规范其收治病种、检查与治疗、用药等诊疗服务行为，有助于保障基本医疗目标的实现。
——总量预付制对医疗保险服务的要求，增强了医院在激烈竞争的医疗市场中以病人为中心的服务观念，不同程度地提高了医务人员的服务意识。
——在新的付费方式下，控制费用的主导权在很大程度上交给了医院。这不仅方便了预付制医院的共济医疗基金调剂使用，简化了审核手续，降低了管理成本，也减少了社会保障机构直接控制医疗开支所产生的各种矛盾和医院、患者对医疗服务受限制的不满，加强了医院与社会保障机构的联系与配合，改善了社会保障机构的社会形象。
为此，海南省社会保障机构认为，对参保人员患病住院治疗较集中、共济医疗基金使用较多的医疗保险定点医院，采用总量预算预付方法，达到了共济医疗基金总量预付制的政策目标。合理超出定额的分担，体现了预付制医院对共济医疗费用总量控制的责任与贡献。社会保障机构在共济帐户基金能够承担的情况下，可以考虑对医院按收住人次比例给予一次性补偿和鼓励。
实行总量预付制可能出现的最大问题，是医院为节约费用而控制过度，从而损害患者利益。但由于政策上不允许借口实行新的结算办法而影响合理施治，因此，医院即使决定不收治某位患者，也会从治疗的专业角度说明理由。尽管医院出于费用考虑而过度控制医疗服务的情况确实存在，但患者对医院控制医疗服务水平实际造成后果的投诉并不多。个别患者投诉，经社会保障机构干预后，一般都能获得解决。1997年问卷调查显示，住院患者中有17%的人，认为医院违反了不得将定额分解到科室的规定，影响了患者治疗；同时又有73%的人员对医务人员的服务表示满意或基本满意。
总体上看，这种“算好了再吃”的总量预付制，优于“吃完了再算”的项目后付制方法，是医疗保险管理机构向定点医院支付共济医疗费行之较好的方法。一年实践也显示，在实施总量预付制过程中，还应努力完善以下两方面的工作：一是努力寻找总量预付制数学模型与实际操作经验的最佳结合点，更加精确地确定医疗保险基金支付能力与医疗市场变化相互关系的合理数据；二是适当调整医疗服务监督考核办法，使之更加合理，简便易行。
（海南省社会保障局供稿
王唤青 执笔）
[专家评析]
孙炳耀（中国社科院副研究员）
我们不妨从支付过程的四个环节来讨论海南正在试验的总额预付法。我们知道最简单的支付形态的项目结算法。它实际上包含四个环节：一是计量单值，它以医疗服务的不同项目为单位进行计算；二是单价确定，现在各项目的单价主要由物价及卫生行政部门规定；三是支付量的计算，理论上它等于各项服务实际发生量乘以相应项目的单价；四是实际支付量，由社会保险部门参与监督后，对违规项目实行拒付，在这个环节存在着一定的费用控制机制。
海南的总额预付法在第一个环节有所突破，选择了特有的计量单位。海南的办法是一种综合计量单位，不过它在综合层次上又更进一层，只有一个总量，包括了所有的服务项目。
按总量进行计量是海南这种结算方法的特点。海南近年在探索过程中曾经把这种方法称作“定额预算”管理，其中“定额”二字主要体现计划管理中对额度的限制。实际上，其他结算方法也存在着“定额”，例如按人次结算，也可以看成是给每个人次下定额。海南的办法除了有“定额”性质外，根本的特点在于按“总量”计量，因此现在采用“总量预付”的名称，更准确地反映了它的本质。
从实际运作看，总量在一定程度上参照了医疗人次。海南规定医院必须完成上年就诊人次数的90%，才有资格获得保险机构的付费。但只是规定人次总量的下限，人次量与支付量没有严格的对应关系，因此它不是以人次总量为计量单位，而是一种包含人次、病种、住院平均费用多种因素在内的总量。
采取综合计量单位，必须基于大数原则，即在存在着众多次数的情况下，即使每个单位就诊人次之间可以出现较大的差别，但却存在一个稳定的平均值。综合的程度越高，就需要越大量的次数，才能保证平均值的代表性。项目法不是综合的，每次的费用就代表实际水平。按病种进行综合，病种之间有较大差别，而病种内差别小，因此可以用少量的次数保证病种内平均值的代表性。按人次综合，由于人次间存在着很大差别，因此需要较大的数量。按照总量进行计量，就需要更大的数量，因此它只能适用于那些业务量很大的医院。
在单价确定这个环节，海南以上年实绩为基础，加上价格因素进行调整，这也是其他综合计量常用的方法。但与其他综合计量相比，总量计量相对较为简单，因为它只需要给医院定一个总的价格，而病种法则需要定多个病种的价格。无论哪种方法，都会遇到价格调整问题，这要求我们完善基础工作，建立医疗价格综合统计指标体系，特别是综合价格指数的建立，是进行科学定价的依据。
总量法在价格确定上面临一个比较特殊的问题是医院的服务的增长。其他方法往往也以实绩为基础确定单价，但在单价确定后，医院服务量增加就意味着收入的增加，因此发展因素是独立单价的。而总量法按实绩确定支付量，其隐含的假设是零增长，因此必须考虑医院的实际增长因素，对支付量进行调整。海南每年按医院实际服务人次数给予一次性补偿，正是采取弹性的个案方法解决医院增长因素的造成的支付问题。总量法的第二、三个环节实际上是合并在一起的，严格地说，它没有第三个环节，单价的确定就是支付量的确定。在实践中，这个环节往往遇到来自医院的不当反应，例如有的地方出现的“假出院”，人为地增加人次数。总是法没有这个环节，避免了其中可能出现的道德损害，从而也避免了控制这种道德损害所需的管理成本。
计算支付量，通常都是在医疗服务之后，无论是项目法和各种综合计量法都是如此，因为它要以实际发生的工作量为计算依据。总量法在医疗服务发生之前就已经确定了支付量，正是在这一意义上它被称作“预付”制。过去海南曾经使用过“预算”概念，细究起来，还是改称“预付”更准确。“预算”这个词在经济学特别是在财政学上有其特定的含义，表现为对未发生的收支进行预先的计算和计划。医疗费用总量确定时，虽然没有出现实际支付，但它不是某种计划，而是代表着向医院支付费用的契约。
这里还有必要讨论预付与周转金的区别。在实行事后支付的情况下，由于考虑到医院开支在先，补偿在后，为便于医院运作，社会保险机构往往向医院提供一定数量的周转金，其金额可多可少，往往与结算时间的周期相关，这种周转金不代表支付，它没有发生所有权转移而只出现使用权转移，在很大程度上类似于定向借支。而总量支付一经确定，就代表着所有权转移的契约。因此二者存在着实质性的区别。
在第四个环节，保险机构往往是对医院进行监督审查后才作实际支付。各种支付方法都可以在这个阶段进行监督，其内容包括两方面，一是医院服务是否在社会保险界定的范围，二是其服务质量是否达到标准。
海南的支付制度特别注重服务质量控制。其中一种办法，是从预付额中扣下10%，留作最终作质量考核后再视情况支付。另一种办法，也是海南所特有的办法，即规定医院实际开支必须达到预算指标90%以上时，才能兑现支付。我们知道采用综合计量单位后，医院可能出现一些不良的反应性行动。例如采取人次计量时，医院可能推诿重病人，因为其耗费大大高于一般病人。国外资料显示，采取住院日均费用计量，医院有可能有意延长病人住院时间，因为住院的头几天开支大，而后开支小。实行总量预付，医院也有可能为节省总开支而损害病人利益。
海南对医院的实际支出下限作出规定，可以在一定程度上防止医院的这些行为。能够采取这种弥补性措施，也是总量计量的特点之一，因为它可以利用总量预算指标来控制医院的实际支出水平，而其他支付方法不可能做到这一点，因为不存在总量指标。目前这种仅规定支出下限的方法还比较粗，今后还可以考虑研究进一步测算医院合理施治的成本与实绩成本的差异，确定实际支出控制标准，并将其与一定人次数挂起钩来，两个指标结合起来考核。
海南在实际支付中还建立有合理超支的分担机制。医院实际开支超过定额，是多种原因造成的，例如对价格增长因素的估计不足，例如服务人次的增加，例如实际就诊病人的轻重程度总体上有变化，造成使用检查及用药内容上的变化。虽然按照大数原则，不同病人病情会有一个平均程度，但这种平均数在不同年度可能出现偏差，特别是少数费用特别大的重病人，年度之间的偏差就可能较明显。建立超支费用分担，除了弥补价格因素及服务人次数造成的费用外，主要作用是防止医院为避免突破总量而对病人服务不到位。
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