【摘 要】目的：通过对23 例直肠间质瘤患者进行回顾性分析，探讨直肠间质瘤病人的诊断及手术治疗方法。材料和方法：选取郑州人民医院普通外科1999 年9 月至2014 年10 月收治23 例直肠间质瘤患者，对其进行诊断、手术治疗及术后随访结果进行回顾性分析。结果：本组23 例直肠间质瘤患者均实施手术治疗，经随访12 月～148 个月，死亡6 例。其余17 例术后恢复良好，无复发及转移征象。其中生存时间超过5年者9 例，最长者已有12 年。结论：手术治疗是治疗直肠间质瘤最有效方法；根治性切除可以显著降低术后复发率。
【关键词】直肠肿瘤；间质瘤；消化道肿瘤【Abstract】Objective：Based on 23 cases of rectal stromal tumors were analyzed retrospectively，To investigate the method of diagnosis and operationtreatment for rectal stromal tumor patients .Materials and methods：We select 23 cases of rectal stromal tumors of Zhengzhou people's Hospital from 1999September to 2014 October，To analysis the results of the diagnosis，operation and postoperative follow-up. Results：All of The 23 cases of rectal stromaltumor patients were treated by operation，The follow-up of 12months to 148 months，6 cases of death. The remaining 17 patients recovered well after theoperation，no recurrence and metastasis. 9 cases survived more than 5 years，the longest patient survived 12 years. Conclusion：Operation treatment is themost effective method of rectal stromal tumors，Radical resection can significantly reduce the recurrence rate after operation【中图分类号】R246.5【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-07-004-02
胃肠道间质瘤（GIST）是一种少见的间叶组织肿瘤。可见于任何年龄、任何部位。但通常GIST最常发生于胃或小肠，少于10%的间质瘤发生于食管、结肠，发生于直肠的间质瘤更少见。直肠间质瘤的临床症状与直肠癌无明显特异性，常常表现为：便血、腹痛、肠梗阻等症状。术前诊断明确较为困难。直肠间质瘤多发生于50岁-70岁患者 [1]。
通过对我院1999年9月至2014年10月收治23例直肠间质瘤患者进行回顾性分析，探讨直肠间质瘤的早期诊断及有效治疗方法。
1 资料与方法1.1一般资料：选取1999年9月至2014年1月郑州人民医院收治的23例直肠间质瘤患者，其中男性15例，女性8例。年龄42～78 （平均62）岁。间质瘤生长部位及大小：4例患者肿瘤距肛门10cm以上，10例患者肿瘤距肛门6～10cm，9例患者肿瘤距肛门小于6cm。肿瘤直径2-6cm。
1.2临床症状：16例患者出现大便习惯改变，；5例患者出现会阴部坠胀不适；7例患者出现明显大便变细、排便困难，出现便血症状患者8例；尿频症状3例，体检彩超发现腹腔肿块3例。
1.3及辅助检查：肛门指诊：所有患者均行肛门指检，9例未触及明显肿物，14例可触及完整肿块或者肿块下缘。主要表现为位于直肠粘膜下的隆起性肿块，肿块表面尚光滑。2例患者触及肿物表面欠光滑，指套可见少量血染（考虑直肠癌）。
电子结肠镜检查：23位患者均行纤维结肠镜检查：镜下均可以见隆起肿块。23例患者中21例患者常规取标本活检及刷片为阴性。2例患者粘膜下呈不同程度的表面糜烂、出血；病理结果考虑直肠间质瘤，因组织较少无法行免疫组化，建议手术切除后进一步免疫组化分析。
CT检查，13例表现为边界清楚的壁内低密度肿块，4例提示肿块较大和前列腺及精囊腺境界不清，6例位于直肠侧壁向腔外生长。
生化检查：肿瘤标记物（CEA、CA50、CA199）检测均无明显升高。
1.4手术方法：23例患者均行手术探查：采取直肠局部切除4例：其中3例距肛门5cm以内的直肠后壁2cm的肿块，经肛门切除，1例开腹直肠局部切除术；术中病提示切缘阴性。8例采取腹会阴联合切除术（Miles术）；11例患者采取直肠前切除术（Dixon术）。
2 结 果本组23例患者手术标本均行常规病理检查+免疫组化检查：组织学上主要根据细胞的核分裂相来判断良恶性。本组23例患者核分裂相<5/50HPE15例；>5/50HPE8例。免疫组化检查结果CD117阳性23例（100%），CD34 阳性18例（72.2%）。SMA阳性3例。
经随访12月～148个月，死亡6例（中危组2例，高危组4例），其余17例均存活且无复发及转移征象，其中超过5年者9例，生存时间最长者已有12年。
讨论：长期以来，胃肠道间质瘤（GIST）一直被诊断为消化道平滑肌（肉）瘤或（恶性）神经鞘膜瘤。经过多年对这种肿瘤的重新研究后，Mazur等[2]于1983年首次提出了胃肠道间质瘤的概念，GIST的病理生理学特征和分子学基础[3]逐渐被大家所认识。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床上胃肠道间质瘤发病率较低，而发生于直肠的间质瘤则更为少见[4]。在过去的15年中我院明确诊断直肠间质瘤也仅仅23例。大多直肠间质瘤又常常被诊断为直肠癌。术后病理检查后才得以明确诊断。直肠间质瘤与其他胃肠道间质瘤一样，大多数发生在成年人，但多见于50-70岁中老年人，40岁以下很少见，且男多女少[5]。
直肠间质瘤与直肠癌比较一般没有特异性的临床症状，本组23例患者中主诉大便习惯改变者16例，会阴部坠胀不适者5例，大便变细、排便困难者7例，便血8例、尿频各3例，3例患者体检时彩超发现腹腔占位。进一步行结肠镜及超声内镜检查也不能明确诊断。这些症状均与直肠癌症状相同，又因直肠癌发病率明显高于直肠间质瘤，因此直肠间质瘤常常被误诊为直肠癌。但直肠间质瘤与直肠癌在结肠镜下表现又有不同，结肠镜下直肠间质瘤为粘膜下肿物，直肠粘膜往往光滑，偶尔出现黏膜破损；而直肠癌多为表面破溃、出血，或者呈溃疡改变。
本组患者中仅有2例表现黏膜破溃。因此如果发现直肠粘膜下光滑肿瘤，病理检查无法取到肿瘤组织。就应该考虑到本病可能。
CT表现：直肠间质瘤常常表现圆形或类圆形软组织密度肿块，多数境界清楚光整。即使较大的肿块对其周围组织的浸润亦相对较轻，肿块边界与临近结构界限模糊时提示浸润但较少见。间质瘤与肠道壁相连部位以外的管壁结构层次正常 。直肠癌无论溃疡型还是肿块型均累及直肠粘膜，引起周围肠壁黏膜增厚。本组病人CT表现2例引起黏膜破溃外其余直肠粘膜均无明显侵犯，肿块较大时可以有侵犯周围组织。4例提示肿块较大和前列腺及精囊腺境界不清。
活检原则：当术前不能明确诊断时，可以采取穿刺活检方法。2011年国内外专家均建议采用超声内镜下细针穿刺（EUS-FNA），至2013年NCCN仍建议EUS-FNA，而国内专家共识改为推荐空心针穿刺（CNB）（获取组织的多少不同）。这样可以获得足够的组织用以临床确诊和基因分型。由于技术原因及患者拒绝行穿刺活检，我们术前未能采取肿瘤穿刺活检。
治疗：由于GIST对传统的放疗、化疗并不敏感，因此目前手术切除是公认治疗直肠间质瘤的最佳方法[6]。直肠间质瘤距离肛门距离近，手术前应充分考虑到术后功能，直肠间质瘤如果不能完全切除术后容易复发，首次治疗即应完整切除肿瘤[7]。因此术前评估危险度、术中对瘤体注意保护，避免破裂造成种植转移对间质瘤的愈合非常重要。
本组患者采取的手术原则在保留肛门功能的基础上，尽可能扩大切除范围，减少复发的可能性。由于直肠间质瘤术前评估危险度一般根据肿瘤大小及肿瘤细胞核分裂相，直肠间质瘤在内镜下不容易取材，因此获得准确的核分裂相结果较难，手术方式主要依据肿瘤的大小进行选择。因此我们采用肿瘤最大径≤2cm者一般考虑为低、极低危险度，可以选择肿瘤局部切除；>4cm的肿瘤存在中高危险度。一般直接选择行经腹骶前切除或腹会阴联合切除术。介于2-4cm之间的肿瘤肿瘤应具体分析，低位肿瘤考虑术后生活质量可行扩大局部切除，但必须定期复查，高位肿瘤可考虑行Dixon根治性切除术。少数肿瘤体积较大，侵犯临近脏器无论有无远处转移的，手术应持积极态度，行脏器联合切除可改善预后。对于本组23例老年患者均采用手术治疗，但是在手术方式选择上早期经验不足有些需要行根治性切除的患者，认为恶性可能性低或者觉得老年患者术后出现复发几率较低而采取了局部切除，导致患者术后短时间内复发，最终导致患者死亡。随着对直肠间质瘤的研究增多近年来我们采取积极的手术方式，对于直径大于4cm肿瘤只要不影响患者生活质量我们均采取根治性切除，必要时行腹会阴联合切除，从而取得取得良好效果。手术中可以不清扫淋巴结。随着腔镜技术的发展，使用腹腔镜手术治疗直肠间质瘤得到了国内外的认可，但是由于手术时间及术中出血量对于患者预后有影响，所以手术一定要在有腹腔镜手术经验的医师指导下进行。
结果评价：本组23 例患者中采取直肠局部切除4 例：8 例采取腹会阴联合切除术（Miles 术）；11 例患者采取直肠前切除术（Dixon 术）。
术后患者恢复良好，其中8 例核分裂相>5HPE 患者中6 例术后2-5 年后死亡，其中3 例因为肿瘤切除范围较小，术后出现复发、转移。其余15 例患者核分裂相<5HPE 患者未见复发情况，生存质量良好。患者术后存活率，不仅与肿瘤危险度有关，与肿瘤切除范围因有关系，因此建议中高危患者尽可能扩大切除范围，以提高生存期。本组患者术后病理提示3 例出现淋巴结转移。
近年来大量的文献报道胃肠但间质瘤术后应用伊马替尼或舒尼替尼可以减少间质瘤的复发，但由于伊马替尼治疗GIST价格昂贵，患者家属应用意愿较低。因此本组患者未进行伊马替尼治疗。
参考文献：[1]刘骞 直肠间质瘤的外科治疗[J]实用肿瘤杂志2009，24（2）：2。
[2]Mazur M，ClarkHB. Gastric stromal tumors：reappraisal ofhistogenesis[J].AmJSung Pathol，1983，7：507.[3]牛洪欣，何庆泗. 胃肠道间质瘤现代研究进展[ J]. 中国普通外科杂志，2007，16（ 9）：895-897.[4]Du ffaud F，B lay JY. Gastroin test inal strom al tum ors：b iologyandtreatm ent[ J]. Oncology，2003，65 （ 3）：187 - 197.[5]万德森，伍小军，梁小曼，等. 胃肠道间质瘤的外科治疗[J].中华胃肠外科杂志，2003，6（5）：288-291。
[6]王建东，梁玉梅，李荣，等. 结直肠间质瘤14 例临床分析[ J].中国实用外科杂志，2005，25（5）：284-285[7]Hassan I，You YN，Dozois EJ，et al. Clinical，pathologic，andimmunohistochemical characteristics of gastrointestinal stromal tumors ofthecolonand rectum：implications for surgical management and adjuvanttherapies [J]. Dis ColonRectum，2006；49（5）：609 615。
论文作者:夏云展 通讯作者 解寒冰 孙德利 季芳
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/9/7
标签：直肠论文; 患者论文; 间质论文; 肿瘤论文; 肿块论文; 术后论文; 直肠癌论文; 《世界复合医学》2015年第7期供稿论文;