王胜伟 王欣 潘佳栋 章伟文
（ 宁波市第六医院；浙江宁波315000）
[摘要] 目的：探讨在前臂三大神经损伤后，异体肌腱在手功能重建中的临床应用效果及安全性。方法：自2013年2月-2015年8月的两年六个月间，我科共收治了59例因陈旧性神经损伤导致手指及腕部主动屈伸活动受限而要求功能重建的患者，其中有48例患者接受了肌腱转位+异体肌腱移植手术。术后第1、3、6个月，全部患者均回院随访，对其手术并发症、手功能恢复情况进行评定。结果： 48例患者无一例出现严重并发症，术后 六个月TAM平均恢复为健侧的55.6%，术后有12名患者行二期肌腱松解。结论：异体肌腱在神经损伤后手功能重建中具有良好的效果，且使用简便，创伤小，手术时间短，具有较高的临床应用价值。
【关键词】异体肌腱；神经损伤；功能重建
前臂陈旧性神经损伤造成腕部及各指肌腱屈伸功能受限或丧失，严重影响患者的劳动能力及日常生活。目前可采用功能良好的肌腹肌腱转位+肌腱移植进行手功能重建。近十多年来，随着异体肌腱移植的基础研究的进展，其在临床中的应用也逐渐广泛。我科自2013年2月至2015年8月收治了57例前臂因正中神经/桡神经/尺神经患者，其中有48例患者接受了肌腹、肌腱转位+异体肌腱移植，临床效果满意。本文将临床经验及体会报道如下：
一、资料与方法
1、一般资料
1.1 病例选择：
本组有48例，男40例，女8例，平均年龄23.6岁。所选病例均为陈旧性神经损伤致手指及腕部关节活动受限而要求行功能重建患者。其中正中神经损伤18例，行屈腕、屈拇示中指重建12例、拇对掌重建9例，旋前功能重建7例，部分患者同时行上述功能重建。桡神经损伤引起伸拇、伸指、伸腕功能受限23例，尺神经损伤引起爪形手畸形21例；3例正中神经及尺神经同时损伤行屈拇、屈指功能重建。
1.2异体肌腱来源及术前处理
异体肌腱经深低温冷冻去抗原化处理，尽可能带有腱周组织。异体肌腱于使用前1h左右在无菌条件下取出包装袋。确保包装袋无破损，然后将肌腱取出并置于l6～ 2O℃ 生理盐水(庆大霉素100 u／ml 生理盐水)中，约半小时后肌腱重新水和，再经生理盐水漂洗后即可使用。
2.、手术操作方法及康复
2.1手术方法及肌腱选择：
所选病例选用收缩性能良好的肌肉做为肌力源，术前进行肌力训练两周。采用皮肤小切口选取转位肌腱，并于远端行皮肤小切口选取需重建肌力的肌腱，测量转位所需肌腱长度，以改良kessler或编织法将转位肌腱与异体肌腱重叠缝合，并经皮下隧道转至需重建力量的肌腱，缝合后以手指及腕部处于功能位为准。功能重建的肌腱选择：1、尺神经损伤：采用Brand法,取桡侧腕短伸肌腱+异体肌腱经皮下隧道及掌骨间隙、蚓状肌管行爪形手畸形矫正；2、桡神经损伤：旋前圆肌转位+异体肌腱缝合桡侧腕长短伸肌腱重建伸腕功能，尺侧屈腕肌+异体肌腱缝合指总伸肌腱重建伸指功能，掌长肌腱转位缝合拇长伸肌腱重建伸拇功能。3、正中神经损伤：异体肌腱主要重建屈拇功能发挥作用，力量肌源可选择肱桡肌、桡侧腕长伸肌、小指屈指深肌腱；示中指屈指深肌腱与环小指屈指深肌腱编织缝合重建示中指屈指功能。4、正中神经及尺神经损伤：肱桡肌转位+异体肌腱重建屈拇功能，桡侧伸腕长肌腱+异体肌腱重建屈指功能。
2.2术后康复
术后10-14天内石膏固定患指/腕于功能位，并于术后48小时鼓励患者在石膏内做适度的手指/腕主动屈伸活动。术后7天开始物理治疗，10-14天拆除石膏开始主动活动煅炼。术后4周开始被动活动煅炼。康复训练在手术医生与专业康复师共同指导下进行。术后3个月内每两周回院随访一次，半年内每月随访一次，根据煅炼恢复情况予以指导活动范围及力量训练。
二、结果
1 随访内容与指标
随访内容主要包括：1、术后并发症情况，2、术后第1、3、6个月功能重建所及手指/腕的主动屈伸总活动度测量，3、术后六个月患者的日常生活主观满意度调查，主要包括抓握（对指、对掌功能）、精细活动（写字、穿针）及力量恢复三方面调查。
2 随访结果
48名患者均回院随访，术后1、3、6个月功能重建手指/腕的TAM情况见表1。可见功能重建所及手指的屈伸活动平均可达到正常手的50-60%左右，腕部活动度恢复较差，为46.7%，但基本能满足日常生活需要。主观满意度调查,随访结果见表2。可见术后6个月的主观满意度仍欠佳，这可能与陈旧性损伤后患者肌肉萎缩及术前煅炼不足、肌腱转位后适应不佳及手术期望值过高有关,有待进一步随访追综。有25%患者于术后六个月进行肌腱松解。
三、讨论
经过上世纪80年代大量的基础研究[1]，异体肌腱已经基本解决了免疫、制备、保存的问题。国内已建立了多个异体肌腱库[2]。许多医学生物公司也能提供了临床使用的异体肌腱。异体肌腱在解决肌腱缺损方面较自体肌腱有明显的优势。它取材方便、来源丰富，使用简便、手术时间短。国内报道目前以北京积水潭医院应用异体肌腱最早、数量最多。张友乐[3]等学者于1997年报道了深低温低冻方法处理异体肌腱的实验研究及临床应用，获得了良好的效果。后来又有多名学者将它应用于外伤性伸屈肌腱缺损[4、5、6]，取得了满意的效果
本组病例证明异体肌腱在陈旧性神经损伤二期功能重建方面也具有较高的临床应用价值。通过皮肤小切口选择力量肌源及重建的肌腱，经过皮下隧道转位并缝合肌腱端，手术方法简便，创伤小，术后局部疤痕形成较小。术后可早期功能煅炼，不易引起肌腱粘连，手功能恢复较好。
经过深低温冷冻处理后异体肌腱的抗原性能明显减弱，因而基本未见有排斥反应的报道。本组病例无一例出现异常反应，充分证明了经过深低温冷冻处理的异体肌腱的安全性。当前异体肌腱价格还比较昂贵，但随着肌腱库的建立，相关制备、保存等技术的进一步成熟，它的生产成本将逐渐下除，其应用也会更加地广阔。
参考文献：
1、Minami A，Usui M，Ishii S，et a1．The in vivo effects of vaticus immunoreactive treatments on allogenic tendon grafts．J Hand Surg(Am)，1983，8(6)：888—93．
2、尹大庆 金端侠，等 同种异体肌腱与肌腱库的建立 中华手外科杂志 1996,12:89-92
3、张友乐，杨克非，高新生，等.冷冻干燥异体肌膜移植的实验研究及临床应用〔J].中华骨科杂志，1997,17(l):59 -62
4、田立杰，王彦生，战杰，等． 同种异体肌腱的临床应用 中华手外科杂志，1999：15(2)：94
5、赵胡瑞，邓万祥， 张正善等 深低温冷冻异体肌腱移植在手部的应用 中华临床医药2002年第3卷第14期 45-46
6、黄建华，吴继彬，杨善华 异体肌腱移植重建伸肌腱止点治疗锤状指畸形 中国组织工程研究与临床康复 2007年 第11卷 第4期 714-716
论文作者:王胜伟 王欣 潘佳栋 章伟文
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第8期
论文发表时间:2016/7/11
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