PTSD在中国的研究进展，本文主要内容关键词为：研究进展论文,中国论文,PTSD论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
1 引言
创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，简称PTSD）是指由异常威胁性或灾难性心理创伤导致延迟出现和长期持续的精神障碍。其特征性的症状为病理性重现创伤体验、持续性警觉性增高、持续性回避、对创伤性经历的选择性遗忘以及对未来失去信心等。中国精神障碍诊断与分类标准第三版（CCMD-3）首次使用这一名称，并把它纳入反应性精神障碍以替换CCMD-2-R的延迟性应激障碍[1]。
20世纪90年代以来，我国各项事业呈现一片繁荣景象，但各种天灾人祸也层出不穷，如地震、洪水、火灾、SARS等。这些灾难在给人们的生命财产带来重大损失的同时，也给人们的心理造成了创伤。PTSD就是这些创伤的严重后果之一。我国学者，特别是精神医学界对此给予了极大关注，并进行了大量相关研究。
本文旨在对我国有关PTSD的流行病学、神经生物学基础、病因学以及诊断与治疗等方面的研究现状进行总结，以期找出研究中存在的缺陷和空白，为我国学者从事进一步研究提供参考。
2 PTSD的流行病学研究
军人所承担的特殊任务及特殊的生活方式使PTSD成为军人中十分常见的精神疾病。我国军队医务工作者非常重视这一方面的研究。王焕林等采用系统一整群抽样对我军的21198人进行了流行学病调查，结果显示PTSD患病率为0.485％。其中，陆、海、空军和学员的PTSD患病率分别为0.484％、0.58％、0.84％和0.227％，但对特殊兵种或在执行抗灾任务后的军队来说，PTSD发病率显著高于和平时期我军PTSD横断面调查的结果[2]。吴兴曲等对312名高原汽车兵调查显示其发病率为8.65％[3]。烟台“11.24”海难救援军人一月后的发病率为17.95％[4]。
近年来，由自然灾害引起的心理创伤逐渐为我国精神医学界和心理学界所重视。其中，有关地震和洪灾灾后PTSD的流行病学研究报告最多。伍志刚等采用多级整群抽样的方法对1995～1999年五年内遭受过严重洪涝灾害的洞庭湖灾区成人PTSD患病情况进行调查，显示发病率为33.89％[5]。汪向东等对张北地震受灾人群的调查表明，急性应激障碍（ASD）的发病率为6.1％，三个月内PTSD的发生率为18.8％，震后三个月的患病率为7.2％[6]。张本等对唐山大地震所致孤儿的PTSD的调查显示发病率为23％，提示大地震所致孤儿是发生PTSD的高危人群[7]。
车祸、火灾、空难、爆炸和矿井塌方等各类人为事故后，PTSD的发生率也很高。早在1993年，何鸣等就对翻车事故后的PTSD进行了研究，报道41％的幸存者患有PTSD[8]。此后，数位研究者均报道，车祸后PTSD的患病率在40％左右，提示车祸后的幸存者不仅要忍受躯体伤痛，还要警惕精神创伤。但与火灾爆炸事故相比，车祸事故后PTSD的发病率并不是最高的。徐唯等的研究表明，特大爆炸事故后PTSD的发生率高达78.6％[9]。值得一提的是，被强奸后妇女PTSD的患病率也非常高，国外众多研究结果都显示接近47％[10]。
至今，我国还没有社区普通人群PTSD总体发病率的报道。
3 PTSD的神经生物学研究
研究PTSD的神经生物学基础有助于进一步弄清PTSD的发病机制。我国学者很重视这一方面的研究，并在近十年中取得了一定的成就。
王庆松等通过对动物建立不同强度的PTSD模型，使用某些特异的神经生化指标和神经病理学观察发现，在严重创伤应激急性期，中枢神经系统（CNS）中皮质边缘区，特别是下丘脑、海马和杏仁核等处短期内神经可塑性改变，神经纤维髓鞘脱失，微循环发生障碍，提示这些脑区可能为CNS应激应答敏感区[11]。结合以神经细胞内Ca[2+]及Ca调控紊乱、线粒体功能受损为主的神经生化改变，提示创伤意外可通过一系列神经递质及细胞内神经生化改变，导致神经结构改变9CA3区神经元受损，神经纤维发芽减缓，并引发细胞功能障碍（如学习记忆能力受损），最终导致PTSD的病理性损伤效应。
汪军等采用以单碱基突变模板为内标的逆转录-聚合酶链式反应技术，观察侧脑室注射（icv）孤啡肽（orpanin FQ:OFQ）对创伤应激介导的免疫功能低下大鼠海马IL-1mRNA水平的影响，结果提示孤啡肽通过作用于脑内的孤啡肽受体参与对创伤大鼠免疫功能的调节。其原因可能是动物在应激状态下，机体内源性阿片肽系列被激活，致使动物免疫功能受抑制，孤啡肽作为抗阿片肽能拮抗这种抑制效应[12]。
除了各种动物模型的研究外，也有学者对各种事故受害者进行了神经生物学机制的研究。有研究者对车祸受害者NO、SOD加以测定，发现血清NO水平增高，提示脑内NO水平增高，NO和O[，2]反应生成的ONOO[-]可能导致脑组织损害。而血SOD活性提高，反映车祸应激患者一月后脑内自由基水平较正常增高，支持应激损害大脑的观点[13]。对唐山大地震所致慢性PTSD基础血清皮质醇浓度和地塞米松抑制试验（DST）的研究表明，创伤事件所致慢性PTSD患者对糖皮质激素的敏感性增高而导致PHA轴负反馈抑制增强[14]。这是国内首次对慢性PTSD的DST研究，具有重要的学术价值和临床价值。
令人遗憾的是脑科学的发展及其研究方法上的突破似乎并没有给我国在这一方面的研究提供太多的启发，在国内尚未发现脑成像技术应用于该领域的研究。
4 PTSD的病因学研究
PTSD作为一组有特征和持续存在的症状群，有着异常复杂的引发因素。我国有关研究主要集中在下述易感因素上。
4.1 年龄
国内的众多研究表明，在同一创伤事件中，年龄较大更可能患PTSD。对洪灾区PTSD的研究发现，无论成人和儿童都符合这一结论。对洪灾区7～15岁儿童的研究结果显示，PTSD的发病率与年龄成正相关，7岁组发病率为14.1％，15岁组为23.5％[15]。对成人的研究也有类似规律，16～20岁组PTSD的发病率为26.7％，而70岁以上组高达40.3％[5]。但也有研究不支持这一观点，认为不同年龄间PTSD的发病率没有差异[9]。这可能是由于应激源、研究对象、研究标准和诊断工具等的差异所造成的。
4.2 性别
男性比女性更多暴露于创伤事件中，但女性PTSD的发病率约为男性的两倍[10]。我国的研究也证实了这一点。汪向东等对181名张北地震后灾民的研究表明，三个月内PTSD的患病率男性为13.5％（10/84），女性为24.7％（24/97）[6]。此后，对洪灾群体PTSD的调查结果发现，灾后高反应组的女∶男=1.78∶1.00[16]。但是，徐唯等对特大爆炸事故后PTSD的研究却没发现存在性别差异[11]。
4.3 个性特征
刘光雄等的研究表明，个性特征表现为情绪倾向不稳定、高掩饰性的个体更易患PTSD[17]。吴兴曲等对高原汽车兵的研究也支持了这一结果[3]。另外，在对洪灾区儿童PTSD易感因素的研究发现，儿童行为问题与PTSD的发生有关（OR=1.80），严重不良的情感行为模式是PTSD病前重要易感因素之一[15]。
4.4 社会支持
我国几乎所有的研究结果都表明，社会支持能减少PTSD的发生。汪向东等对相隔10km、人口学资料可比性良好、震前各方面情况相当而受灾程度和得到救灾援助存在差异的两个村进行的随机抽样调查显示，受灾程度重但灾后得到救援和支持较好的村PTSD发病率低，以DSM-IV为标准进行诊断，震后9个月时两村PTSD发病率分别为19.8％和30.3％[6]。究其原因，可能是受灾轻的村民尽管初始暴露程度低，但震后仍住在破损房屋中，经受余震的威胁，后继应激水平高，同时灾民们满怀希望的社会支持却不足以满足其需要，加重了无助感，由此引起的消极情绪得不到及时缓解，加大了PTSD发生的可能性[18]。这一研究直接而有力地证明了灾后变量的重要性，并提示足够的社会支持对阻止灾后PTSD的发生有着积极意义。
4.5 社会历史文化因素
在不同社会文化环境中，人们对精神疾病的态度会有所差异，这种态度将影响人们的应对方式。我国有几项研究报道，车祸后的PTSD患者尽管有着极大的精神痛苦，却无一人主动向精神科医生求治，致使病情没有得到及时控制[8，17]。造成这一现象的原因可能有三个方面：一是在我国传统文化中，社会期待和赞许坚强、乐观等品质，因此，个体倾向于将精神痛苦内敛和隐藏，而不是表达宣泄出来[16]；二是由于对PTSD相关知识知之甚少，伤者更关注肉体上的痛苦而较忽视精神上的痛苦，容易把精神痛苦看成是肉体痛苦的副产品；三是由于我国社会文化忌讳精神障碍，致使患者不愿意承认自己的心理问题。另外，心理、社会和文化等因素可导致应激事件发生时代变迁。有研究对不同时期女性PTSD患者应激源的分析发现，70年代女性应激源以被强奸、被羞辱为多，而90年代以家庭破裂、恶性婚外恋为多[19]。
4.6 其他因素
徐唯等对大爆炸事故的研究分析发现，PTSD的发生与暴露程度成正相关[9]。还有研究报道，PTSD患者与非PTSD受害者的损伤程度存在差异[20，21]。另外，不同地区的受灾类型、创伤经历、父母教养方式和心理痛苦水平等也是影响PTSD的重要因素。
总体而言，我国研究者较注重应激源相关因素和人口学变量在PTSD发生中的影响，不重视遗传易感性以及患者成长经历等深层因素。目前，在国内还没有检索到家系调查、双生子研究和分子遗传学研究的报道。
5 PTSD的诊断与治疗
目前PTSD还没有一个统一的诊断系统。除PTSD-SS由国内学者编制外，我国研究者所依据的其他测量工具大多从国外引进并加以修订。刘贤臣等编制的PTSD-SS以DSM-IV、ICD-10和CCMD-Ⅱ-R中PTSD诊断标准为理论依据，应用心理测量和统计分析技术，筛选出24个条目，并进行了信度和效度检验，发现PTSD-SS有较好的信度和效度，其中内部一致性系数为0.9207，分半信度系数为0.9539，再测信度系数为0.8677，且与SAS、SDS和YSR评分呈显著正相关，相关系数分别为0.2064、0.3536和0.2062，被认为是一种比较理想的PTSD评定工具[22]。
国内有关PTSD治疗的研究进展不大，但出现了许多介绍国外治疗理论和方法的综述性文献，如专门介绍PTSD的认知理论及认知行为疗法[23]、从药物治疗学的角度对治疗PTSD的各种药物进行系统介绍[24]。在国内研究中，较典型的是把中西药结合起来治疗PTSD。李忠义等对符合ICD-10PTSD标准的患者分别以中西药结合和阿米替林治疗，结果发现，虽然两组的疗效和减分率无显著差异，但中西药结合治疗起效快，副作用少，依从性好[25]。因此，中西药结合可作为治疗PTSD的一种有效方法。
在心理治疗方面，国内基本采用国际上广泛使用的各种治疗方法，如认知-行为治疗、暴露治疗、精神动力学治疗以及眼动脱敏和再加工等。
6 小结
虽然早在十余年前国内就有研究者注意到并从事了PTSD的研究，但直到近几年PTSD才真正引起精神病学界的广泛关注。笔者所查阅的文献大部分是1999年以后的综述或研究报告。在这些文献中，绝大多数来自于精神病学界研究者们的工作成果，而心理学界对此关注不多。普通人群中有36.7％～81.3％的人一生中至少有一次曾暴露于创伤事件，PTSD的终身患病率男性为5.0％，女性为10.4％[26]，因此我国心理健康工作者应加以重视。
平心而论，我国学者短短几年的努力弥补了国内这一领域的不少空白。但不可否认的是，我国对PTSD的研究无论是内容上还是方法上仍是一个新课题。在内容上，中国特定的历史文化传统和政治特点对PTSD发生的影响以及中国古代心理学思想与中医理念在PTSD治疗中的作用等众多领域都有待于进一步探索和研究；在方法上，脑成像技术如核磁共振成像（MRI）和电子放射成像（PET）等高新科技在进一步揭示PTSD脑机制方面有着巨大的潜力，而我国PTSD研究在这些先进技术的应用和研究方法的革新上远远落后于西方发达国家水平。