摘要：目的 探究在心内科护理质控中应用PDCA循环原理的实际价值，并总结质控体会。方法 在我院心内科利用PDCA循环理论实施护理质控前后接受治疗的患者病例中，各随机选择74例作为本次研究对象，对护理记录质量实施对比分析。结果 与实施前相比，病案甲级率显著提高，而乙级率、不合格率以及返修率相应降低。且差异均存在统计学意义（P<0.05）。结论 在心内科护理质控中应用PDCA循环理念，可使护理记录质量得到显著提高。
关键词：心内科；护理质控；PDCA循环理念；护理记录质量
护理病案是对患者在整个住院期间对病情观察结果、生命体征监测结果以及各项护理活动实施记录的客观资料，是构成医疗文书的一个重要部分，具有法律效力。随着医疗纠纷事件频发、患者维权意识的逐步增强，对护理记录质量提出了更高要求。而心内科患者大多数具有病情变化快的特点，为了避免医疗纠纷事件，就需要使护理记录更加具备准确性、真实性和客观性[1]。为此，本院心内科心内科将PDCA循环理念应用于护理质控中，取得了较好的效果，先将结果、体会做如下总结。
1资料与方法
1.1一般资料
入选的148例病例均来自2014年3月-2016年3月期间于我院心内科接受治疗的患者。将实施PDCA循环理论后的病例作为观察组，未实施PDCA循环理论的病例作为对照组。观察组中男35例，女39例，年龄23-75岁，平均（49.0±8.7）岁；参照组中，男42例，女32例，年龄25-73岁，平均（49.0±8.0）岁。两组一般资料差异均不存在统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1计划阶段
（1）对本次入选的患者病案质量实施全面检查，并从中找出护理病案记录中存在的问题和缺陷：①危重及一般护理记录单：未按照PIO规范书写，缺乏护理程序的相关内容；②医嘱单：格式及书写缺乏规范性；③手术护理记录单：漏填、错填项目，存在涂改现象；④体温单：主要集中在漏画、错画项方面。
（2）针对上述问题实施原因分析：护理人员的整体素质较低，理论知识、实践能力水平不一；没有对护理病案质量形成正确认识，重视程度不足；对病案书写规范的掌握不够熟练；责任意识、敬业及协作精神不强，法律意识淡薄，缺乏健全的管理制度，管理者的管理、监督工作不到位。
（3）制定目标：举办培训，提高病案书写规范水平及睡前能力；完善质量管理制度及组织，提高护理病案质量。
1.2.2实施阶段
依据《最新病例书写规范》并结合我院实际情况制定考核标准，通过定期举行培训，强化护理人员的法制观念、责任意识、自我保护意识、护理病案书写质量意识、书写规范化、标准化意识。并对书写规范、质量检查标准、基础理论及专业技能等方法实施培训。并由科主任、护理部、病区护士长以及病案室专职护士组成质量监督小组，对病案质量实施跟踪控制，对护理病案形成的各个环节实施严格管理。
1.2.3检查阶段
由责任组长对各班护士的书写质量进行检查，并对内容的真实性、准确性以及存在的错误实施核对检查，并及时纠正；上一班护理病案由下一班护理进行检查；护士长需要对住院病案进行每周一次的检查，审查出院病案，及时纠正存在的错误和缺陷，并反馈给病区护士长；由质量监督小组对住院病人的病案每月进行一次定期抽查，总结汇总存在的问题；由病案室专职护士对全院病案进行考评，对乙级（包含乙级）以下的病案提出限期返修。对全院病案质控情况进行书面汇总，并对存在的问题提出针对性的整改意见。将质控结果作为评定科室奖金的重要标准之一。
1.2.4处理阶段
对护理病案质量提出的相关整改意见进行汇总，并将其纳入到质控管理制度、规范当中，并以此对后续质控工作提供指导依据。并对病案治疗工作中存在的共性问题作为下一个循环工作的改进重点。
1.3观察指标
对比观察护理质控应用PDCA循环理念后的质量情况。评价标准：病案中的护理文件总分值为100分，主要评价内容为危重护理记录单、医嘱单、一般护理记录单、体温单、手术护理记录单，所对应的分值为30分、20分、20分、15分、15分。病案评分超过95分为甲级，80-94分为乙级、65-79分为丙级。不合格病案：未对特级、病危患者的护理进行记录；在护理记录上体现未实施的护理措施；对应用项目的记录不全或不完整；护理文件丢失。存在上述任一一条即为不合格病案。
1.4统计学方法
将两组间数据利用spss21.0进行统计学分析处理，利用n（%）表示计数资料，以X2检验所获取的结果，计量资料应用 ±s进行表示，以t检验结果。若P大于0.05的情况下，则表明两组数据之间差异不具有统计学意义。
2结果
通过对比两组护理病案质量可发现，观察组的甲级病案比例远远高于参照组，不合格率更低，且各项差异均具有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 PDCA循环理念应用前后的病案质量情况[（n）%]
3讨论
当前，在医疗纠纷事件频发、医患及护患关系较为紧张的情况下，对护理病案书写质量进行规范和完善，对于护理纠纷事件的预防和减少，维护医护人员以及患者的合法权益都发挥着至关重要的作用。护理病案具有法律效力，病案中体现的每一项内容都是重要的证据，因此提高护理病案的书写质量具有重要意义[2]。
PDCA循环是常用的管理方法之一，这种管理方法以标准化、科学化以及程序化为主要特点，通过四个阶段来实现对护理风险的有效控制，在持续循环中使工作质量得到有效提高。在心内科护理记录质控中应用PDCA循环理念，可以对现有的病案实施分析，并从中发现总结病案书写质量中存在的问题和缺陷，并对产生的问题进分析，并以此为基础制定整改目标、具体的整改计划及相关措施，并组织相关人员依据计划实施。在实施阶段，由参与护理病案形成的各环节人员参与到质控工作中，提高相关人员善于发现、提出并解决问题的能力，使各环节的护理工作可以进行互相监督，形成相互协作的工作模式，从而使质量管理能够形成良性的循环体系。在检查阶段，对所制定的计划、整改措施的实施效果，以及是否达到了预期目标进行评定。并检查是否存在新问题，及时提出相关的整改措施和意见纠正问题。在检查的过程中和基础上，还需要吸取教训、总结经验，并可以将成功经验融入到制度和标准中，使护理病案质控工作更加完善。并将失败教训、存在的新问题作为下一个循环改进工作中的重点内容，使病案管理的重点向事前预防、环节控制为主，使护理病案质量得到有效控制[3]。从本次研究结果中发现，运用PDCA循环理念后的护理病案质量远高于运用前。表明PDCA循环可有效提高护理病案质量。
综上所述，在心内科护理质控中运用PDCA循环，对护理病案质量提升发挥了确切作用，具有较高的推广应用价值。
参考文献：
[1]关舒文. 观察在心内科中开展PDCA循环护理对提高护理质量的作用[J]. 中国医药指南，2017，15（14）：247-248.
[2]胡灵娜. PDCA循环在心内科护理记录质控中的运用和体会[J]. 当代护士，2015（2）：31-31.
[3]张美芹. PDCA护理模式在改善心内科护理质量中的效果观察[J]. 中西医结合心血管病电子杂志，2015（11）：172-173.
论文作者:申小换
论文发表刊物:《健康世界》2018年1期
论文发表时间:2018/4/4
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