邬洪明余明会
（重庆市南川区人民医院重庆400000）
作者简介：邬洪明（1974.10.13-），女，汉，重庆市南川区东城街道，大专，主治医师，妇产科学。【摘要】目的：比较常规腹腔镜辅助阴式子宫全切术（LAVH）与改良LAVH在较大子宫切除的临床效果。方法：收集我院2006年1月~2012年12月接受以上不同术式大子宫切除术524例的临床资料，其中常规LAVH157例（对照组），改良LAVH169例（研究组），比较两组的间隙分离时间、手术时间、术中出血量及排气时间等。结果：研究组与对照组相比，间隙分离时间及手术时间缩短（P＜0.05），出血量减少（P＜0.05），但排气时间接近（P＞0.05），所有手术均在镜下完成无中转开腹，近期随访均无严重并发症。结论：改良LAVH在较大子宫切除方面优于常规LAVH。
【关键词】子宫切除术；腹腔镜；LAVH；改良LAVHImprovement of the uterus the clinical application of laparoscopic total hysterectomy auxiliary Yin type
WuHongMing Yu Ming Hiu(Chongqing Nanchuan District People's Hospital)
【Abstract】Objective: To compare the conventional laparoscopic assisted vaginal hysterectomy (LAVH) clinical effect of excision and modified LAVH in large uterus. Methods: the clinical data collected in our hospital from 2005 September ~2012 year in December to accept the above different operation type hysterectomy 326 cases, in which the conventional LAVH157 cases (control group), the modified LAVH169 cases (Study Group), compared two groups of the gap separating time, operation time, intraoperative bleeding volume and exhaust time etc.. Results: the study group and the control group, the gap separating time and operation time shortened (P<0.05), bleeding decreased (P<0.05), but the exhaust time close to (P>0.05), all the operation was completed without conversion to open surgery under microscope at short-term follow-up, there were no serious complications. Conclusion: the improved LAVH removal was better than that of the conventional LAVH in a large uterus.
【Key words】hysterectomy; Laparoscope; LAVH; modified LAVH
【中图分类号】R711.22【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0504-02
腹腔镜辅助阴式子宫切除术扩大了阴式子宫切除术的适应症，若子宫体积＞14孕周，LAVH有一定的困难，其困难在于腹腔镜下操作空间狭小、视野受限，操作困难，经阴道取出子宫需碎解，费时长且并发症相应增多［1］。我们在常规腹腔镜辅助阴式子宫切除手术方法的基础上，对该术式进行了改良，收到良好效果，现将我院2006年1月~2012年12月接受以上不同术式大子宫切除术326病例的临床资料报告如下。
1临床资料
1.1一般资料:2006年1月~2012年12月在我院妇产科进行腹腔镜辅助下阴式切除术524例，其中子宫体积＞14孕周或至少有一个肌瘤＞8cm LAVH 326例，占80%，其中行改良式手术169例（研究组），较常规方法手术157例（对照组）。出血多者均行分段诊刮排除宫颈和内膜病变。所有病例均排除高血压、重度贫血、心、肺疾患及盆腔严重粘连，两组患者年龄、子宫肌瘤及子宫腺肌病病例数、子宫大小均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆均由相同三名高年资主治医师施行手术。表1两组患者一般情况比较
组别例数年龄孕次产次子宫大小(孕周)血红蛋白(g/L)腹部手术史［n(%)］研究组16946.68±3.282.19±0.592.23±1.4516.28±4.41124.74±16.4969(30.83)对照组15745.12±5.612.58±1.152.02±1.2617.74±5.43116.23±17.6446(29.94)1.2麻醉采用气管插管+静脉全身麻醉
1.2.1对照组手术步骤参照李光仪主编《实用妇科腹腔镜手术学》［2］。
1.2.2研究组：①腹腔镜操作步骤：第一切口选择在脐孔上缘，大小10mm，气腹针穿刺，确定进入腹腔后，注入二氧化碳2L，二氧化碳流速选择：先慢后快，使腹腔内压力达10～12mmHg，经脐孔上缘切口置入10mm导管套，经套管套放入腹腔镜，探查盆腹腔脏器表面情况。左右下腹髂前上棘两横指处取5mm切口，置入5mm导管套，左下腹髂前上棘与脐部连线上1/3处取10mm切口，置入10mm导管套，置入相应操作器械，常规检查子宫、附件及盆腔情况，腹腔镜监视下经阴道放置举宫操纵杆及举宫盃，以利于摆动子宫。助手将举宫器偏向一侧，主刀提起对侧圆韧带，距离子宫2cm处予以双极（功率60W）电凝，组织碳化后助手用剪刀切断，主刀提起对侧输卵管及卵巢固有韧带，距离子宫1cm处予以双极（功率60W）电凝，组织碳化后助手用超声刀切断，同法处理对侧，分离左右阔韧带前后叶并剪开，超声刀电凝并切开膀胱子宫反折腹膜。②阴道操作步骤：在膀胱横沟下环形切开宫颈粘膜达宫颈与膀胱间歇，组织钳2把提起阴道粘膜切缘，钝性分离膀胱宫颈间隙，推开膀胱子宫反折腹膜，进入腹腔，阴道拉钩拉入腹腔内；肌瘤抓钳交替钳挟宫体，因为子宫大，可将肌瘤切除、对半切开宫体等将子宫翻出阴道口外。紧贴宫体钳夹子宫血管及阔韧带，切断后双重缝扎。钳夹、切断子宫骶骨韧带及主韧带后双重缝扎，经阴道后穹窿切下子宫，根据子宫大小及肌瘤数量采用子宫对半切开、肌瘤剥除、逐一支解等方法将子宫体缩小后自阴道取出，2~0可吸收线连续缝盆腔腹膜及阴道粘膜残端。腹腔镜再次探查：检查创面有无活动性出血，必要时止血处理，盆腔各组织残端再次电凝止血，确认无出血，为防止盆腔感染，甲硝唑溶液250ml冲洗盆腔后予以吸尽，为排除泌尿系统有无损伤，同时予以稀释亚甲蓝液300ml膀胱灌注，检查双侧输尿管蠕动情况，若均无异常，生物蛋白胶涂于创面以防止粘连，取出操作器械及导管套，10mm穿刺孔予以缝合，手术完毕。阴道内填塞碘伏纱布压迫，术后8~12小时取出。
1.3两组对比指标：比较两组的间隙分离时间、手术时间、术中出血量及排气时间。
1.4统计学方法数据处理采用SPSS10.0统计软件包，多因素分析用Logistic回归分析法，组间比较资料采用t检验，技术资料采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组手术情况比较：研究组间隙分离时间及手术时间缩短（(P＜0.05），术中出血量明显减少（(P＜0.05），两组排气时间相比无差异（(P＜0.05），见表2。
表2两组间隙分离时间、手术时间、术中出血量及排气时间相比较
组别n间隙分离
时间（min）手术时间
（min）出血量
（ml）排气
时间（h）研究组1693.12±1.1250.42±9.3678.37±22.4710.25±4.60对照组15717.21±8.32105.33±20.64201．27±88.313226±7.28P值<0.05<0.05<0.05<0.053讨论
3.1随着微创概念引入妇科，各种微创妇科手术广泛开展，LAVH是使那些开腹切除子宫的患者避免开腹手术，使不能经阴道切除子宫的患者能在腹腔镜辅助下完成子宫切除术［3］。它的适应证包括：①有全子宫切除手术的指征且无生殖道畸形（如：严重的阴道狭窄、阴道横隔、纵膈等）；②单纯经阴道子宫切除困难，同时需行附件切除；③阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤、子宫后壁的大肌瘤；④子宫病变合并子宫内膜异位症⑤子宫、附件与盆腹腔组织器官粘连重，需在腔镜下分离粘连。一般认为LAVH用于子宫≦12孕周，超过12孕周的子宫会影响手术视野的暴露，增加手术难度及术中术后的并发症，但随着技术的进步，较大子宫行腹腔镜辅助阴式子宫切除的报道越来越多［4］。在临床手术实践中我们体会到，按常规手术方法行大子宫辅助阴式子宫切除有如下缺点：①由于子宫形态不规则使得经阴道处理子宫动脉较困难，往往需多次钳夹、缝扎处理，同时伴出血较多、止血不切底；②由于子宫体积大，不能完整将子宫自阴道取出，且费时较长；③由于术中需持续的向下牵拉子宫，极易导致膀胱挫伤、尿道缺血坏死、术后阴道脱垂、直肠脱垂等并发症。我们将常规术式进行了改良，总体手术时间与常规手术组比较明显缩短。因此，改良后的LAVH作为一种子宫切除术式，具有微创、安全等特点，扩大了阴式子宫切除和腹腔镜子宫切除术的适应症，能使大多数需开腹子宫切除的患者避免开腹手术，使有阴式子宫切除术反指征的部分患者在腹腔镜辅助下能经阴道切除子宫，尤其对阴道狭窄、严重的子宫内膜
论文作者:邬洪明余明会
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-19
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