（河北省徐水县人民医院 河北 徐水 072550）
【关键词】动脉瘤；中央型脑疝；
【中图分类号】R732.2+1 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0177-02
女性患者，58岁，既往体健。主因骑自行车时突发头痛摔倒并昏迷约2小时入院。入院查体：患者呈深昏迷状态，不睁眼，不发音，刺痛肢体屈曲，GCS4′，头颅五官无畸形，枕顶部头皮可触及软组织肿胀，局部皮肤挫伤，未及骨折凹陷。双侧瞳孔 左：右=2.5:2.5mm，圆，光反射无，右侧外耳道及鼻腔内血性液流出，颈部略抵抗，四肢肌力Ｉ级，肌张力较高，急诊CT示：鞍上池、环池、双外侧裂池及大脑镰旁可见高密度影，右侧基底节区类圆形高密度，颅内可见气体样密度，脑室系统无扩大及变窄，中线结构居中，右枕骨可及骨折征象（图1）。入院后给予保守治疗，止血、脱水、激素应用治疗，维持生命体征平稳，动态复查头颅ＣＴ，入院三天后复查CT示：双外侧裂池、鞍上池、环池、四叠体池、双侧侧脑室、三脑室及部分脑沟内可及高密度影，双侧额叶、颞叶、右侧基底节区及小脑可见多发混杂密度，中线结构居中，枕骨骨质结构不连续（图2）。目前患者神智处于浅昏迷状态，刺痛睁眼，可发音，刺痛肢体躲避，双侧瞳孔 左：右=2.0:2.0mm，圆，光反射（+）。继续予以保守治疗，脱水药物、激素及白蛋白输入治疗，维持水电解质平衡。住院三周患者神智清楚，自动睁眼，失语，肢体按嘱动作，性高压氧舱治疗，住院一月可床旁活动，住院8周患者神清，可正确对答，好转出院。
中央型脑疝是指双侧小脑幕上占位性病变或脑水肿产生的占位效应导致小脑幕上压力高于小脑幕下，同时在颅内左右两侧压力相互作用产生合力而导致间脑纵向移位，从而造成压迫脑干而引起继发性脑干损伤的一种神经外科危急重征[1]，此型脑疝一般可见于多种神经外科疾病，例如颅脑外伤、梗阻性脑积水和嗅沟脑膜瘤等[2]，但临床实践中最常见的仍是颅脑损伤疾病，特别是双额叶脑挫裂伤患者极易发生，在疾病的发展变化过程中，由于中央型脑疝有别于小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝，其临床演变过程和病情发展速度与两者亦有区别，中央型脑疝的发展速度慢于枕骨大孔疝而快于小脑幕切迹疝，这给了我们一定时间来诊断该疾病，并能及早发现并与积极处理，可明显提高患者生存几率[3]。中央型脑疝的实质为双侧小脑幕切迹疝合并脑干沿中轴向下移位，造成间脑、中脑、脑桥、延髓相继受压。由于病情进展快，病程短，因此确诊中央型脑疝相对困难。中央型脑疝首先累及间脑，再向中脑、桥脑及延髓发展[4]。其临床表现可分为四期，即间脑期：表现为轻度意识障碍（淡漠或嗜睡），呼吸不规则，双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性；中脑桥脑上部期：表现为浅昏迷，中枢性过度呼吸，瞳孔大小正常单光反射迟钝或消失，去脑强直发作，头眼反射存在；桥脑下部-延髓上部期表现为中度或深度昏迷，呼吸浅快，瞳孔光反射减弱或消失，头眼反射减弱或消失，四肢迟缓性瘫痪；延髓期：表现为深昏迷，呼吸不规则或趋于停止，双侧瞳孔散大，头眼反射消失，四肢迟缓性瘫痪。目前研究认为，中央型脑疝的诊断应重视影像学方面的改变，CT主要变现为双侧幕上病变，双侧脑室变小或消失，但中线常无明显移位，中线移位与疾病病情分离，均提示有中央型脑疝的存在。该患者系骑自行车行驶过程中动脉瘤破裂出血后摔伤，受伤机制较为特殊，直接受力及运动后减速伤的剪切力作用，早起CT表现仅有鞍上池、双外侧裂池及大脑镰旁的高密度影，右侧基底节区类圆形高密度及气颅的影像表现（图1-2）。由于额叶前底部解剖结构的特殊性，即前颅底凹凸不平，鸡冠、大脑镰、蝶骨嵴等锐利结构，减速伤时脑组织在颅内移位并与之撞击很容易受损，发生挫伤和出血。且额叶底部脑组织损伤后其损伤机制复杂，伤后出现急性脑血管扩张、脑水肿以及弥漫轴索损伤的程度较重，加之双额叶后部有下丘脑和脑干等重要结构，颅内压增高所致的脑移位很容易形成中央型脑疝。目前研究认为，额极是脑神经功能上的相对哑区，原因在额部受伤后一般不表现出典型的锥体束征临床表现，在查体体征上也没有太多觉察性的阳性体征，由于临床经验的积累，中央型脑疝的四期表现不会很典型，这是由于对于重型颅脑损伤的患者我们早期都比较重视，应用了脱水药物，并动态CT观察患者病情等，患者往往在间脑期和中脑期之间有一个中间清醒期，此期的出现决定患者预后极为关键，又称为关键中间清醒期，这与多数学者认为的间脑期是抢救的关键是一致的。这是由于此期脑干功能尚存在，及时手术或降低颅内压可以使脑干功能恢复，患者预后效果良好，若病情继续发展，造成脑干功能丧失，则患者预后极其不良。该患者出现中央型脑疝后应用大剂量脱水药物及蛋白，气管插管维持血氧浓度，加之老年女性患者，脑萎缩的存在，使该患者保守治疗度过水肿关，恢复预后。
参考文献：
[1]繆亦锋，蔺玉昌，鲁晓杰，等.对冲性双额叶脑损伤致中央型脑疝的诊断及手术治疗[J].中华创伤杂志，2010,26（5）:427-430.
[2]王宏国，蔡强，杜浩.中央型脑疝的临床特点及诊治（附32例分析）[J].中国临床神经外科杂志，2011,16（6）：340-342.
[3]许刚，张帆，蔡强.外伤性中央型脑疝的临床特点及诊治[J].中国临床神经外科杂志，2013,18（1）：44-46.
[4]Youmans JR.Neurological Surgery [M].4th ed.Philadelphia:WB Saunders Company,1996.491-514.
论文作者:刘全志,杨国华
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/13
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