医疗保险对医疗费用影响的门槛效应研究，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,门槛论文,医疗费用论文,效应论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言 近年来，我国基本医疗保险参保比例逐年提高，医保覆盖范围逐步扩大。相关部委公报数据显示，截至2014年底，城镇职工、城镇(城乡)居民基本医疗保险和新农合参保人数达13.32亿，覆盖率超过95％。我国基本医保覆盖面提高的同时，卫生总费用呈现快速增长趋势(如图1所示)，1998-2014年卫生总费用从3678.72亿元增长到35378.9亿元，年均增长率超过15％。卫生总费用的快速增长和医疗费用的增加具有直接联系，2009-2014年，医保涉及报销的医疗总费用年均增长率为22.52％，远高于同期卫生总费用的年均增长率15.06％。医疗费用的快速增长，一方面是由于老龄化、消费水平提高、医疗技术水平进步等因素导致的医疗费用的自然合理增长，另一方面，医疗保险使医疗服务价格相对下降，人们医疗需求得到一定的释放，原本看不起病的人们开始利用医疗资源，同时随着保障水平以及居民收入水平的提升，部分医疗服务需求者存在过度利用医疗资源的倾向，从而出现道德风险问题导致医疗费用不合理增长。
图1 1998-2014年收入与卫生费用增长情况 数据来源：历年《中国统计年鉴》和《中国卫生总费用研究报告》。 以往的很多研究都证明了医疗保险对医疗费用支出具有显著的促进作用，同时，收入水平是影响人们医疗费用支出的重要因素。然而，不同收入水平的人群，医疗保险对医疗费用的影响是否具有差异性的研究文献尚不多见。我们推断，由于收入水平不同的人群医疗需求收入弹性不同，医疗保险对医疗费用的影响应该是存在一定差异。因此，在研究医疗保险整体上对医疗费用影响的基础上，我们需要更进一步研究不同收入水平下医疗保险对医疗费用的影响，以期为我国不同收入水平阶段医疗保险机制的设计侧重点提供参考。人为地划分收入水平有一定难度并且不科学，采用非线性的估计方程可以使变量之间拟合的效果提高，我们利用面板门槛模型来观察对于不同收入水平人群医疗保险对医疗费用的影响有何差异。从微观角度考察，医疗保险影响医疗费用的门槛效应是在我国医疗保障水平不断提升、收入水平提高以及二者协同作用下，低收入水平人群由于支付能力有限而对医疗保险带来的医疗服务价格下降不敏感，高收入水平人群由于无支付能力限制而充分享受医疗保险带来的医疗服务价格下降，但是由于医疗保险的控费机制设计(例如：起付线、封顶线、共付比例等)，医疗保险对低收入、中等收入、中高收入和高收入人群的作用机制也会有差异。 二、文献综述 医疗保险能够降低医疗服务价格，减轻医疗服务需求者的就医经济负担，增强医疗服务利用的可及性，因此医疗保险会带来一定的医疗需求释放，同时可能会促进高收入人群过度利用医疗服务，从而导致医疗费用的上涨。刘军强等(2015)认为，2003年以来我国医疗费用增长的主要原因是医疗保险的推广使医疗服务使用率增加，而微观基础是信息不对称下的医患共谋和弱势的医保监管导致过度医疗。[1]Lin等(2009)利用“中国城镇居民基本医疗保险入户调查(URBMI)”数据，验证了城镇居民医疗保险显著促进了城镇居民患病时的医疗服务利用。[2]黄枫和甘犁(2012)利用“中国健康与营养调查(CHNS)”数据分析发现有医疗保险的职工发生的门诊医疗费用比无保险人群高了近一倍，同时自付比例的提升能够有效地减少医疗支出，但并不影响就医决策。[3]胡宏伟等(2015)基于全国老年人调查数据分析发现医疗保险对老年人卫生服务利用有显著的促进作用，并可能提高老年人过度利用卫生服务的可能性，同时验证了保险对老年人的过度利用卫生服务的影响主要发生在城市和60～80岁的老年人。[4]封进等(2015)从老年医疗支出差异的角度出发，考察了城乡老年医疗需求差异导致的医疗费用上涨，建议医疗保险制度在控制医疗总费用上涨的同时，应根据老年的医疗需求调整医疗资源配置结构。[5]因此，大量文献已经证实了医疗保险对于医疗费用的促进作用，其中很重要的一方面是医疗保险使医疗服务价格下降，提高了医疗服务需求者的可支付能力，也就是说收入是影响医疗需求的重要因素。Newhouse(1977)验证了收入可以解释90％的医疗费用变化。[6]Gerdthan(1992)使用OECD数据得出了收入是影响医疗保健支出的重要因素。[7]罗楚亮(2008)利用“中国居民收入调查数据库(CHIPS)”研究证实，无论是自己承担还是医保报销的医疗费用，都随着收入水平的上升而增加。[8]李致炜和宋世斌(2008)利用“中国健康与营养调查(CHNS)”数据得出了收入水平能显著地增加医疗消费的结论。[9] 因此，医疗保险通过影响就医患者对医疗服务的可支付能力使其更多地利用医疗资源，其中包括正常的医疗需求释放和可能存在的过度医疗需求。然而，不同收入水平下，基本医保对医疗费用的影响有何差异的研究文献并不多，我们只能从一些文献中获得不同收入水平下基本医保对医疗费用的间接影响。梁维萍等(2005)通过对农村家庭健康调查，发现收入对农民医疗服务需求具有一定的影响，但是农民医疗需求收入弹性小于1(e=0.13)。[10]叶春辉等(2008)利用“中国健康营养调查(CHNS)”数据得出我国农村地区医疗支出的收入弹性为0.19，[11]这说明了虽然医疗消费对农民是必需品，但是随着收入水平的增加，农民并不一定在医疗服务上花同等比例的钱，农民由于收入限制，对医疗服务的消费可能并未给予足够的重视。因此，我们可以推断，低收入人群可能对医疗需求并不敏感，即使在未来被纳入基本医保覆盖范围，由于基本医保的报销项目的机制设计以及患者的收入状况，其对医疗费用的影响并不一定显著增加。胡宏伟等(2013)利用9城市4年家庭跟踪面板数据得出了医疗保险显著释放了家庭的医疗需求，然而贫困因素能显著抑制家庭医疗消费，越是贫困的人群家庭医疗消费水平越低，医疗保险显著增加了在城市的农村户籍的相对医疗消费，医疗保险对家庭相对医疗消费的作用存在城乡差别。[12] 三、模型设定与数据说明 (一)模型设定 1.医疗保险对医疗费用影响的模型设定 先观察医疗保险对医疗费用的整体影响，本文使用的是省级面板数据，建立面板模型：
为医疗费用状况，由于人均卫生总费用反映了社会卫生支出情况，我们使用人均卫生总费用(rpthe)作为医疗费用的替代变量，同时为了观察医疗保险对个人的卫生负担情况，被解释变量选取了人均个人现金卫生支出(rpoop)作为对比并在实证结果中呈现；
为基本医保参保比例(lmira)，参保人数与总人口之比，宏观的参保比例指标从微观角度来看可以作为“是否参加医保”的替代变量来理解；
为影响医疗费用状况的控制变量，包括收入水平(rudi)、每千人医生数(pdoc)、人均医保基金支出(aamed)、价格水平(pc)、老龄化水平(p65)、城镇化水平(cit)和受教育水平(edu)。 对于面板数据应该选择的模型，经过F统计量检验和Hausman检验(如表1所示)，应该采用固定效应模型。需要指出的是，受数据样本量的限制，我们并不考虑将解释变量设为个体或时间特殊变量来估计，而是将所有解释变量估计其共同系数。至于时点效应，我们选择的面板数据较短(2003-2012年)，且在观察期内变量统计口径基本一致，城镇居民和城镇职工基本医疗保险以及新农合都全面推开，因此，我们在建模中忽略时点效应带来的影响。
具体设定模型如下：
2.医疗保险影响医疗费用的门槛效应 根据我们的研究目的，在验证医疗保险对医疗费用整体影响的基础上，进一步验证对于不同收入水平的人群，医疗保险与医疗费用之间的关系。为了避免人为划分收入区间带来的偏误，我们采用门槛面板回归模型，利用门槛变量(Threshold variable)的观察值估计出适合的门槛值来决定不同的分界点，可以有效避免研究者所使用的主观判定分界点法所造成的偏误。我们采用Hansen(1999)提出的两阶段最小二乘法来估计门槛面板数据模型，[13]单一门槛回归模型的设定如下：
其中，i=1，2，……，N表示不同的个体，t=1，2，……，N表示时间，
为门槛变量，
分别为被解释变量和解释变量，I(·)为一个指标函数，相应的条件成立时取值为1，否则取值为0。依据门槛变量
与门槛值γ的相对大小，我们可以将样本观察值分成两个区间，区间的差异表现在回归系数
的不同上。
表示该模型为固定效应模型。 单一门槛模型采用两步法估计：首先，给定γ的取值，对模型(3)的离差形式进行一致估计，得到估计系数和残差平方
(γ)和SSR(γ)。其次，选择适当的γ最小化后，可以进一步估计出
(
)，得出估计值后进行两个检验：(1)检验是否存在门槛效应，原假设为
，即存在门槛特征。(2)确定存在门槛的基础上，检验门槛的估计值是否等于真实值，原假设为γ=
。如果是双重门槛，可以先假设单一门槛估出的
为已知，再进行
的估计。多重门槛可以在单一门槛和双重门槛的基础上进行拓展。 面板门槛模型变量的设定如下：
：医疗费用状况。在宏观数据中我们选取人均卫生总费用作为医疗费用的替代变量。
：基本医保参保比例。
：门槛变量，即收入水平。居民收入水平可以选取城镇家庭人均可支配收入和农村家庭人均纯收入，本文按照城镇和农村人口数量对收入水平进行加权平均。
：控制变量，包括人均医保基金支出、人均可支配收入、每千人医生数、老龄化水平、城镇化水平、受教育水平和医疗保健价格指数。 (二)数据来源及处理 本文的数据来源为历年《中国卫生总费用研究报告》、《中国统计年鉴》、部分省(市、区)统计年鉴和中国统计局国家数据(National Data)。由于2003年之前的数据残缺较多，且很多指标在2003年之前并没有统计资料或是统计口径发生重大变化，考虑到省(市、区)数据的可获得性，我们选择2003年至2012年间12个省(市、区)①的面板数据。 变量中包括了一些名义变量：人均卫生总费用、人均收入和人均基本医疗保险基金支出。这涉及名义变量和实际变量的选择问题，由于采用名义变量进行分析，难以区分价格水平的变动和需求量的变动之间的关系，为了将价格水平作为解释变量纳入其中并防止价格水平和名义变量之间的内生性问题，我们利用不同的价格指数，将名义变量全部转化为实际变量。其中，人均卫生总费用和人均基本医疗保险基金支出采用医疗保健价格指数进行调整，人均收入采用居民消费价格指数调整。由于统计年鉴的数据是年度环比价格指数，我们在使用医疗保健价格指数等指数时全部将其调整为定基价格指数。同时，为了消除宏观数据内生性问题，解释变量“基本医保参保比例”使用滞后一期进行处理。 (三)样本描述性统计 主要变量的描述性统计量如表2所示。
四、实证分析 (一)医疗保险对医疗费用的影响 面板固定效应模型的检验结果如表3所示。
从估计结果可以看出，模型整体显著，并且组内R方都在85％以上，模型整体拟合效果较好。从第一个模型中可以看出，参保比例和人均基本医疗保险基金支出的系数都为正且高度显著，表明城镇基本医疗保险的覆盖率和保障水平的提高，刺激了卫生服务消费量的增长。如果把“报销比例”理解为“居民是否参加基本医保”，那么可以说基本医保对医疗费用的增加有显著的正向影响。这可能来源于两个方面的原因：一方面，基本医疗保险扩展了卫生服务消费的融资渠道，并且基本医疗保险的部分筹资来源于财政补助，这实际上提高了居民对卫生服务的购买力，自然会带来卫生服务消费量的增长。另一方面，由于基本医保的报销是按实际发生的医疗费用一定比例进行报销，这使参保人在就医时过度使用医疗服务变得有利可图，一定程度上刺激了医疗服务的滥用。 在控制了其他变量后，医疗保险在促进医疗费用整体增加的同时，还增加了个人现金卫生支出，这验证了我们对参保人存在道德风险并有过度使用医疗服务倾向的猜测。人均基本医疗保险基金支出和参保比例的系数显著为正，这说明基本医疗保险不仅刺激了卫生服务消费量的增长，而且确实增加了实际个人卫生现金支出。如果不存在道德风险，医疗服务的均衡消费量没有变化，则基本医保与个人现金支出应该存在明显的替代关系。随着医疗保险覆盖了原来只能由个人自掏腰包的部分，个人现金卫生支出应该明显减少。而实证结果恰恰表明两者存在互补关系而非替代关系，强烈地支持了我们关于道德风险的猜测。这说明医疗保险对医疗费用的促进作用不仅仅有医疗需求的释放，医疗保险还可能引起了参保人群对医疗服务的过度使用，前者是医保的正向作用，而后者会造成医疗资源的浪费，在医保机制设计中需要重点关注可能存在的道德风险问题。 其他解释变量，每千人医生数对人均卫生总费用和人均个人现金卫生支出都有负的影响，但人均个人现金卫生支出的影响不存在统计上的显著性。实际上，医生数量的增加，可能促进医疗市场的竞争，提高医疗服务质量，从而对卫生费用有一个总体的控制。但对医疗服务的提供方而言，医生数量的增加无疑将增加医疗服务成本，为了维持收入水平，医生有可能利用医患信息不对称来实现“供给诱导需求”，诱使患者增加医疗服务使用量，所以即使医生数增加也不一定对人均个人现金卫生支出带来明显的影响。65岁以上老龄人口比例系数显著为正，这表明老年人口的增加会增加人均卫生总费用及个人现金卫生支出，这和现实是相符合的，老龄人口对卫生服务有着更高的需求。两个模型的城镇化水平系数都为负，但第一个模型在10％水平上才显著，第二个模型不显著，这表明城镇化水平对卫生费用没有非常明显的影响。随着城镇化水平的提升人们可能更加注重自身健康，一方面增加卫生投入，另一方面又因为身体健康状况的提高而减少了医疗等卫生需求。受教育水平的系数在两个模型中都不显著，表明受教育水平对社会卫生支出和个人医疗卫生负担并没有影响。这是因为教育水平的提高一方面可能使人们具有更强的保险意识，增加了医疗服务需求，而另一方面随着人们保健意识的增加又降低了疾病的发生概率，从而减少了医疗服务需求，所以通常我们可以把教育作为中性变量来看待。 (二)医疗保险对医疗费用影响的收入门槛效应 首先，我们需要确定门槛的个数，以便确定门槛模型形式，得到的F统计量和“自抽样法”得出的P值如表4所示。从检验结果可以看出，单一门槛、双重门槛和三重门槛效果都显著，为了尽量将收入水平细分，面板门槛模型将基于三重门槛进行分析。不同收入水平下基本医保对卫生总费用影响的非线性效应的检验结果如表5所示。
从表5门槛效果检验结果可以看出，如果把收入(q)划分为不同的区间，基本医保(lmira)在不同的区间符号有变化并且具有显著性，也就是不同的收入区间基本医保对人均卫生费用(rpthe)具有不同的影响。具体来讲，在收入水平低于9307元时，lmira的系数为负但是不显著。而收入水平达到9307元而小于16928元时，lmira的系数显著为正。当收入水平高于16928元小于28321元时，lmira的系数为负且不显著，然而当收入水平高于28321元时，②lmira的系数显著为正。也就是说，当收入水平处于最低水平(q＜9307)时医疗保险对医疗费用没有影响，此时医疗保险引起的医疗需求释放并没有显现出来，人们对于医疗需求可能并没有那么敏感，收入只能保证基本的生活需求。当收入水平有所提高后(9308＜q＜16929)，医疗保险开始显现出作用，医疗保险显著促进了医疗费用增长，在这个收入水平下，由于医疗保险降低了医疗服务需求价格，使原来人们压制的医疗需求得到释放。然而当收入水平进一步提高后(16929＜q＜28321)，医疗保险对医疗费用的影响不显著，这可能和医疗保险的起付线、报销比例以及封顶线等控费机制设计有一定关系，较高收入人群对于医疗需求不存在释放问题，同时这部分人群也没有像更高收入(q＞28321)有过度利用医疗服务的动机，因此这部分人的医疗保险对医疗费用没有显著的促进作用。而当收入水平进一步提高(q＞28321)，此时医疗保险对医疗费用呈现显著的促进作用，我们猜测在收入和医疗保险的共同作用下，这部分人群可能具有过度利用医疗资源的倾向，促进了医疗费用的上涨。 我们分析认为，低收入人群和高收入人群可能有不同的医疗需求层次，对于低收入人群，处于最低收入区间的人群由于收入水平过低，即使在有医疗保险后其支付能力有限，医疗保险并没有显著促进其医疗费用的增长，而当收入水平有所提高后，对医疗服务的支付能力提高后，其医疗需求在医疗保险的作用下会得到释放，医疗保险对医疗费用有显著的促进作用，这个阶段医疗费用的增长更多的是医疗需求的释放。对于高收入人群，在较低区间(16928～28321元)的人们其收入水平可以满足生活开支和医疗需求开支，即使有医疗保险也不存在医疗需求的释放问题，同时医疗保险有一些控费机制设计，例如起付线及封顶线等，这又限制了这部分人群过度使用医疗资源，所以呈现出了医疗保险对医疗费用的影响不显著的检验结果，而一旦收入水平更高之后医疗保险对医疗费用就有显著的促进作用，这说明了当收入水平越过一定门槛后，医疗保险的控费机制设计已经不能发挥作用，高收入人群有过度利用医疗资源的动机。 五、结论及启示 (一)结论 本文利用2003-2012年12个省(市)的面板数据，检验了我国基本医保对医疗费用影响的收入门槛效应。首先，我们利用面板固定效应模型检验了基本医保对医疗费用的整体影响，结果发现基本医保确实显著促进了人均医疗费用的增长和人均个人现金卫生支出的增加，同时我们发现，随着我国基本医保覆盖面的提高和保障水平的提升，医疗保险除了提高参保患者支付能力使医疗需求合理释放之外，还可能存在过度利用医疗资源的问题。其次，我们验证了不同收入水平下医疗保险对医疗费用的不同影响，结果发现了医疗保险对不同收入人群的医疗费用影响的非线性关系。 (二)启示 综合前文分析，我们能得到一定启示：2014年我国居民人均收入水平为20167元，城镇和农村分别为28844元和10489元，目前我国居民收入结构仍呈现“金字塔”形状，较低收入人群占了较大部分，其中年收入在12000元附近的占到了23％，处于9307元和16928元之间，在这个区间范围内，医疗保险对医疗费用具有显著的促进作用。因此现阶段如何保证医保基金的安全是医保机制设计需要重点关注的问题。同时在16928元和28321元之间医疗保险对医疗费用没有显著促进作用，当收入水平进一步提升后医疗保险进一步促进了医疗费用的增长，因此，在收入水平较低时，医疗保险对医疗费用的促进作用可能并不像以往研究中所论证的大量的道德风险因素造成了资源浪费，可能更多的是医疗保险带来医疗价格的降低所引起的医疗需求释放，而对于中等收入人群，医疗保险的控费机制(如起付线、封顶线等)起到了一定作用，医疗保险并没有显著增加这部分人群的医疗费用，当收入水平达到一定程度时，医疗保险对医疗费用的促进作用比中等收入人群更加明显，此时医疗保险机制设计需要关注如何控制人们过度使用医疗资源。 根据历史数据及我国经济“新常态”趋势，我们对我国未来5年人均收入水平进行了预测，2016-2020年预测人均收入分别为23130、24750、26483、28338和30322元。③可以看出，未来五年我国人均收入水平可能突破3万元，根据分析，这个收入水平医疗保险对医疗费用有明显的促进作用，已经度过了低收入水平医疗需求的释放效应阶段，医保机制设计在提高保障水平的同时也要关注可能存在的道德风险问题。但不容忽视的一个问题是，我们所使用的都为平均收入水平，由于我国城乡收入差距过大，即使在现阶段，医疗需求释放和可能存在的过度使用医疗资源问题带来的医疗费用增长也是共存的，这提醒我们，对于不同收入水平的人群，医疗保险政策应该有所差异，由于收入水平低的人群医疗保险带来的更多的是医疗需求的释放，医疗保险政策应向低收入倾斜，提高其保障水平，使医疗保障制度更加公平。总之，对于不同收入水平阶段，医疗保险机制设计的侧重点应该有所差异，以更好地引导人们合理利用医疗资源，同时控制不合理医疗费用的增长，以促进医疗保险事业稳定可持续发展。 注释： ①12个省(市、区)分别为：吉林、黑龙江、天津、浙江、上海、福建、江西、山东、广东、甘肃、云南、新疆。 ②我国2014年城镇人均可支配收入刚超过28000元，此处之所以出现28321的较大的门槛值，是因为在选取地区时有部分发达地区居民收入水平较高。 ③主要预测依据为人均GDP、人均收入历史数据，结合目前“新常态”下经济增速放缓，对未来五年GDP平均增速设定为7％，建立计量模型预测得出2016-2020年人均收入，具体测算步骤不再列示，如有需要可联系作者。
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