淮安市第四人民医院 江苏淮安 223002
【中图分类号】R656.4+1 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0591-01
1 临床资料
患者，男，37岁，20年前体检发现HBsAg阳性，HBeAg阳性，抗HBc阳性，肝功能正常，未予治疗。13年前因畏寒、乏力，查肝功能异常，当地予中药治疗后恢复正常，不定期复查肝功能，时有异常，间断服用中药，六年前B超提示"肝硬化、门脉高压、脾大"，当地行"脾切除术"。于2013年05月01日因"乏力、纳差、腹胀两月余，再发三天"经门诊入院。查体：T：36.5℃ P:80次/分 R:16次/分 BP:115/80mmHg，神志清楚，精神一般，体型偏胖，慢肝面容，皮肤巩膜微黄染，颈软，心肺听诊未及明显异常，腹稍膨，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，移动性浊音（±），双下肢可凹性水肿。辅助检查：肝功能：TBil 44umol/L，ALT 87U/L,AST 87U/L，ALB 28.2g/L，B超：肝硬化、腹水；胸片示"两侧少量胸腔积液"；HBV-DNA ：4.29E+05copies/ml。入院诊断："乙肝肝硬化失代偿期"。入院后先后给予"甘草酸二铵、门冬氨酸钾镁、维生素k1、亮菌甲素、、苦黄、复方氨基酸、谷胱甘肽、丹参川芎嗪、促肝细胞生长素、阿德福韦酯、前列地尔、螺内酯、呋塞米"保肝降酶退黄抗病毒利尿治疗。患者自觉症状改善，胸腹水消退，HBV-DNA降至1.32E+03copies/ml，但肝功能TBil持续在40-60umol/L，AST、ALT均在80-110U/L，血浆白蛋白在24-26g/L之间。
患者于06-26夜间受凉后（之前有进食卤菜史），出现恶心，解黄色稀水样便7-8次，无发热、明显腹痛，即予补液及左氧氟沙星静滴治疗，患者第二日出现精神萎靡、反应迟钝、胸闷、腹胀、烦躁、失眠，查体示T 37.3℃，BP 120/80mmHg，P 84次/分，神志清，精神差，呼吸稍促，皮肤巩膜中度黄染，颈软，右下肺叩诊浊音，听诊呼吸音减低，心脏听诊未及明显异常，腹稍膨，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，移动性浊音（+），双下肢稍肿；急查血常规示 WBC 9.11*10^9/L,N 75.5%；PTA 55%，肝功能TBil 98.8umol/L，ALT 124U/L,AST 147U/L，ALB 24.6g/L；电解质示Na+ 124mmol/L，Cl 88mmol/L；腹水常规示淡黄色，微浑，细胞数140x10^6/L，分叶5%，蛋白（++），提示为漏出液[1] 。患者为晚期肝硬化，胸腹水增多，血象较前升高，胆红素进一步上升，低蛋白血症明显，低钠低氯血症，患者免疫力低下，需考虑不典型腹腔感染可能，易诱发肝性脑病、感染性休克，予"六合氨基酸、乙酰谷酰胺、乳果糖、头孢曲松、左氧氟沙星等"改善循环抗炎治疗，并予适量补钠纠正电解质紊乱，间断吸氧改善症状，查血培养协助诊治。患者症状稍有好转，但仍胸闷明显、焦虑，24h尿量由2500ml变化为1000ml—500ml—800ml—800ml—1800ml—2500ml，血压示脉压差增大，50-70mmHg之间。06-28查血常规示 WBC 13.67*10^9/L,N 76%；07-01查血常规示 WBC 15.7*10^9/L,N 80.8%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由于尿量减少，加用“多巴胺、托拉塞米”及血浆支持等治疗，06-30腹水培养表皮葡萄球菌（+），根据药敏试验改予"阿莫西林克拉维酸及左氧氟沙星"联合抗感染治疗，"自发性腹膜炎"诊断明确，患者胸闷明显，B超提示大量胸水，予每天胸腔穿刺抽取600ml-1000ml胸水，经上述综合处理，患者症状已明显改善。
2 讨论
肝硬化患者因病程长、机体免疫功能低下等多因素，易受各种细菌、真菌或其他罕见病原体感染，细菌感染又会诱发自发性细菌腹膜炎、消化道出血、肝性脑病和肾功能不全等，从而加重肝功能衰竭【2】。典型的自发性腹膜炎腹水呈渗出液改变，PMN>250/mm3是国际公认的标准[3]。自发性细菌性腹膜炎的病原学诊断依赖于腹水细菌培养，只有明确病原菌，才能有效选用抗菌药物，避免经验性治疗的盲目性。虽然目前自发性细菌性腹膜炎的病原菌仍以大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等革兰阴性杆菌为主，但近几年菌谱和耐药性在不断变化，以凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌等为主的革兰阳性球菌感染有所上升【4-5】。对革兰阳性菌引起的自发性腹膜炎腹水中性粒细胞计数可能不是敏感的诊断手段，患者出现不能用常规解释的临床症状加重情况下，应立即给予抗干扰治疗【6】。本例患者饮食不当并受凉导致腹泻后出现病情显著加重，出现大量胸腹水，胸闷，气促、烦躁，精神萎靡，血象升高，在腹水检查提示为漏出液的情况下，临床医师考虑不典型的细菌性腹膜炎不除外，既考虑常见的革兰氏阴性杆菌感染，又兼顾革兰氏阳性球菌感染，及时给予“左氧氟沙星、头孢曲松”两联抗感染治疗，治疗过程中根据药敏试验结果调整治疗方案，挽救了病人生命，取得了较好疗效。
根据本例患者，笔者认为对于晚期肝硬化腹水患者，在行血常规及腹水常规检查的同时应行腹水细菌学培养，治疗上既要考虑常见病原体感染，又要考虑少见病原体感染的可能，对防止漏诊、误诊、贻误治疗，改善患者预后，提高抢救成功率至关重要。
参考文献
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论文作者:李晶,李荣,王凯
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/19
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