【摘要】 目的：探讨医护一体化模式对康复期脑卒中患者吞咽困难的疗效。方法：2015年10月开始将医护一体化模式应用在康复期脑卒中患者吞咽困难的管理中，比较医护一体化模式实施前(对照组)与实施后（观察组）对脑卒中患者吞咽困难疗效的影响。结果：治疗3～4周，观察组吞咽困难治疗的痊愈率和有效率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：医护一体化模式应用能够提高脑卒中患者吞咽困难的疗效。
【关键词】 脑梗卒中；吞咽困难；医护一体化模式；预后
【中图分类号】R493 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）34-0022-02
Effect ofintegrated medical care modelon dysphagia in patients with stroke
【Abstract】Objective To explore the effect of integrated nursing model on dysphagia of stroke patients in rehabilitation stage. Methods Integrated medical care model was applied in management of dysphagia in stroke patients of recovery stage from October 2015. The effect of integrated medical care model on dysphagia of stroke patients was compared before (control group) and after (observation group) the implementation of integrated medical care model. Results After treatment for 3-4 weeks, the cure rate and effective rate of dysphagia in observation group were higher than in control group. Conclusion The application of integrated health care model can improve dysphagia in stroke patients.
【Key words】Stroke;Dysphagia;Integrated medical care model;Prognosis
吞咽困难是脑卒中后常见的并发症，发生率高达51%～73%[1-2]。常引起吸入性肺炎、营养不良等并发症，严重者发生窒息，甚至死亡，严重影响脑卒中患者的预后和生存质量，给家庭和社会带来了沉重的负担。研究表明[2]，脑卒中吞咽障碍并发的吸入性肺炎是卒中后1个月内患者死亡的主要原因之一。因此加强脑卒中后吞咽困难的管理和治疗显得尤为重要。2010年新型医护一体化的医疗管理模式的提出引起了医护界的广泛关注，并很快应用到各科的临床护理工作中，取得了良好的效果[3]。我院康复中心于2015年10月将新型医护一体化模式应用到脑卒中后吞咽困难的管理和治疗实践中，取得了较好的效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 研究对象
连续纳入2015年3月—2016年04月在我院康复中心住院的脑卒中康复期患者。将新型医护一体化模式实施前7个月（2015年3月—2015年9月）符合入组标准患者为对照组，开始实施新型医护一体化模式后7个月（2015年10月—2016年04月）符合入组标准患者为观察组。观察组88例，其中男性50例，女性38例，平均年龄69.9岁，对照组81例，其中，男性46例，女性35例，平均年龄69.5岁。
1.2 方法
1.2.1两组患者均实施常规入院宣教、康复评估和康复训练、药物二级预防，观察组在此基础上给予医护患一体化模式对吞咽困难进行干预。
1.2.2参考国内外标准[4-5]，结合我科实际情况构建医护患一体化管理机制。（1）在科主任的带领下，由护士长与二线责任医师组成“新型医护一体化”专项监管小组，并在病房中建立多个专科治疗责任小组，组成成员除了三线、二线和一线医生以外，还包括二级责和一级责任护士、助理护士等。（2）实行医生及护士共同查房和健康教育，制定诊疗及护理方案，患者入院后责任小组围绕患者的病情进行讨论，在综合治疗和护理意见基础上为患者制定出最佳的个体化治疗方案。（3）每周组织1 次全科医师及护士的医疗业务及临床实践操作的培训，并对过去1 周工作进行总结，及时改进。
1.2.3 新型医护一体化模式在脑卒中后吞咽困难中具体实施。由主管医生负责疾病知识、治疗方案、用药情况、常见并发症及预防等内容的教育，主管医生首次应与责任护士一起进行吞咽方面的健康教育和基础吞咽功能训练，以后由责任护士指导进行。（1）心理干预：脑卒中后常伴有紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，失去生存信心，应给予安慰或听一些轻松、悦耳的音乐舒缓情绪，尽量和患者沟通，认真做好患者及家属的饮食宣教工作，告知其饮食内容、范围及注意事项。（2）吞咽困难的基础训练：①发音训练:患者张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音；②用手指、棉签、压舌板等对面颊部内外、唇周、整个舌部等形成一种刺激作用；③舌部运动：患者将舌头向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转添上唇，抵压硬腭部；④咽部冷刺激与空吞咽：利用冷冻的湿棉签对患者的软腭及咽后壁进行反复刺激，叮嘱患者进行空吞咽动作训练；⑤呼吸道的训练：深吸气—憋气—咳出，与吹纸片相互配合，进行不断的皱眉与鼓腮运动，每天训练一次，每次时长半个小时。（3）摄食训练：基础训练完成后需要进行摄食训练，在此之前需要对患者的口腔进行彻底有效的清洁，选取合适的体位，加强对食物性状和一口食量的密切注意。进食一般选取的是半卧位及坐位下配合头颈部运动的方式，拒绝采取水平仰卧及侧卧位的方式，以吞咽障碍程度和阶段为依据来直接决定食物的性状，本着先易后难的原则。
1.3 吞咽困难疗效评估根据洼田氏饮水试验结果判断。Ⅰ级：能1次饮完30ml温水，无呛咳、停顿；Ⅱ级：分2 次饮完，无呛咳、停顿；Ⅲ级：能1次饮完，但有呛咳；Ⅳ级：分2次或2 次以上饮完，也有呛咳；Ⅴ级：屡屡呛咳，难以全部饮完。分别在入院时及治疗3～4周评估。吞咽困难疗效根据治疗3～4周后洼田饮水试验结果评定：痊愈，吞咽困难消失，饮水试验评定为Ⅰ级；有效，吞咽困难明显改善，饮水试验评定为Ⅱ～Ⅲ级；无效，吞咽困难改善不显著，饮水试验评定为Ⅳ～Ⅴ级。
1.4 统计学处理
采用SPSS16.0统计软件进行数据分析。计量资料采用x-±s表示表示，行t检验；计数资料采用百分率表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
两组患者入院时一般情况、危险因素、卒中的严重性及吞咽困难的严重性等方面比较比较无统计学意义，两组具有较好的可比性。但治疗3～4周观察组吞咽困难痊愈率和有效率明显高于对照组，二组比较差异均有统计学的意义（见表）。
表 治疗3～4周后两组患者疗效比较
3.讨论
吞咽困难是性脑卒中后一种比较常见的严重并发症，表现为各种异常，即发音困难、构音障碍、自主咳嗽异常、流涎、吞咽后呛咳、吞咽后声音改变等。脑卒中后出现吞咽困难的发生率相对较高，预后效果并不理想。吞咽困难在一定程度上导致脑卒中患者死亡的独立危险因素之一，近1/3神志清楚的脑卒中患者在6个月以内由于吞咽障碍而死亡，而由于其他原因导致患者死亡的发生率10%[2]。因此，对脑卒中患者的吞咽功能评估并积极治疗具有重要的临床意义。传统医疗模式为医生下达医嘱，护士执行医嘱，即医疗和护理相分离的工作模式。这种传统医护模式有很多弊端，医护相分离模式影响脑卒中患者的疗效、平均住院时间和平均住院费用，进而影响患者对医护工作的满意度，这也是导致医疗纠纷的重要原因之一。因此，加强医护合作，可以弥补医生和护士彼此工作中的不足，提高对患者的治疗效果。
医护一体化模式在一定程度上使传统的医护模式得以改善，即医疗和护理相分离的模式，通过医护工作者的协调与沟通，护理模式的改变和护理模式的改善，使其临床护理工作得到了不同程度的强化，以组为单位协调同步地完成临床工作，使护理工作与患者和临床更加的贴近[4]。医护一体化模式凭借自身的优势，已在多科临床护理工作中得到了广泛的应用。
医护一体化模式的实施能够降低脑卒中患者平均住院日和平均住院费用，提高患者和家属对医护工作的满意度。传统医护模式工作中有部分患者及家属对护士工作持怀疑态度，凡事只相信医生，有些方面患者更愿意得到医生的教育，在一定程度上影响了健康教育的效果。医护一体化模式的构建打破了原有的医患、护患两条平行线的格局，重建医、护、患三位一体的崭新工作格局。采用医护合作式的健康教育，医、护、患共同参与，相互协作，增进沟通，可使医、护、患的关系更进一步融洽，打消了患者的许多顾虑，使其主动配合治疗及护理，从而改善了其吞咽功能，降低了吸入性肺炎的发生率，患者满意度得到提高。
【参考文献】
[1] Mour?o AM,Lemos SM,Almeida EO,et al.Frequency and factors associated with dysphagia in stroke[J].Codas, 2016;28(1):66-70.
[2] Al-Khaled M,Matthis C,Binder A,et al.Dysphagia in Patients with Acute Ischemic Stroke:Early Dysphagia Screening May Reduce Stroke-Related Pneumonia and Improve Stroke Outcomes[J]. Cerebrovasc Dis.2016;42(1-2):81-89.
[3] Petri L.Concept analysis of interdisciplinary collaboration[J].Nursing Forum,2010,45(2):73-82.
[4]于共荣.骨病科建立医护一体化工作模式的做法与体会[J].实用医药杂志，2013，30(6):576-576.
[5]孙伟平，黄一宁.卒中后吞咽障碍的诊断[J].中国卒中杂志，2007，3(2):226.
论文作者:眭菓,谈莉莉,王延芬,覃波
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第34期
论文发表时间:2018/1/6
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