大庆油田让北医院 163114
摘要：目的 研究分析急性脑卒中患者医院获得性肺感染（HAP）与临床营养学指标的相关性。方法 此次研究的对象是连续选择近期住院的急性脑卒中117例，入选对象在入院后7～10 d内接受了临床营养学指标采集和检测。结果 117例急性脑卒中患者中，住院期间发生HAP者55例（47.01%），未发生HAP者62例（52.99%）。发生HAP组的体重指数、三头肌皮褶厚度、上臂中点围、血清白蛋白、血清前蛋白和总淋巴细胞计数均明显明显低于未发生HAP组（P均<0.01~0.05）。结论 急性脑卒中合并HAP患者临床营养学指标较差。
关键词：脑卒中；医院获得性肺炎；临床营养学指标
Abstract：Objective To study the correlation between hospital acquired pulmonary infection（HAP）and clinical nutrition indicators in patients with acute stroke. Methods the object of this study was to select 117 cases of acute stroke in recent hospitalization，and the subjects were collected and tested in clinical nutrition index from the hospital to the hospital within 7 to 10 d. Results in 117 patients with acute stroke，HAP occurred in the hospital during the period of 55 cases（47.01%），no HAP occurred in 62 cases（52.99%）. HAP group of body mass index，triceps skinfold thickness and mid upper arm circumference，serum albumin，serum protein and total lymphocyte counts were significantly was significantly lower than that in non HAP group（P <0.01~0.05）. Conclusion the clinical nutrition index of acute stroke patients with HAP is poor. The
Key words：stroke；hospital acquired pneumonia；clinical nutrition index
脑卒中肠内营养预后吞咽障碍是脑卒中常见严重的并发症，其发生率为51%~73%［1］。由于进食少，高消耗易出现营养不良、水电解质紊乱、各种医源性感染如肺部感染、肠道感染、泌尿系感染等。吞咽困难营养不良常常影响到预后及病情的恢复。我们分析了55例急性脑卒中合并医院内获得性肺感染（hospital acquired pneumonia，HAP）患者的各项临床营养学观察指标，并与同期住院未合并HAP的同病患者比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
连续选择2010年1月至2011年10月在我院住院的急性脑卒中患者。纳入标准：①符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断及分型标准。②有CT和MRI的影像学检查确诊依据。排除标准：①复发性脑卒中患者。②合并有其他严重躯体性疾病。符合上述纳入标准并除外排除条件后，本文实际入选急性脑卒中117例，男69例，女48例，年龄41～83（57.26±14.80）岁。
1.2 方法
1.2.1 HAP诊断标准
符合2005年美国胸科协会和美国感染病协会制定的“医院获得性肺炎诊断和治疗指南”
中HAP诊断标准。①体温≥38℃。②咳嗽、咯痰症状合并肺啰音、叩浊等体征。③外周血白细胞计数增加，血氧分压下降。④与此前X线片比较，显示进展性肺浸润影。⑤分别发生于住院72h、术后24h、机械通气48h之后或拔除气管插管48h内。
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1.2.2 临床营养学观察指标选择
本研究参考相关文献选择下列临床营养学观察指标：①体重指数（BMI）。②三头肌皮褶厚度（TSF）。③上臂中点围（MAC）。④血清白蛋白（Alb）。⑤血清前蛋白（PA）。⑥总淋巴细胞计数（TLC）。上述各指标采集和检测时间在入院后7～10 d内进行。
1.2.3 统计学方法
采用SPSS 10.0分析软件对收集到的数据进行处理，临床营养学观察指标用均数±标准差（ ±s）表示，用t检验进行组间显著性测试，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
117例急性脑卒中患者中，住院期间发生HAP者55例（47.01%），未发生HAP者62例（52.99%）。
3 讨论
3.1吞咽困难是脑卒中患者的重要并发症吞咽困难可造成营养不良、脱水、误吸、吸入性肺炎及窒息等并发症，严重影响了患者的营养摄取，疾病康复及生活质量［3］。由于脑卒中的发生激活下丘脑－垂体－靶腺轴，内分泌失调，机体处于高分解状态，呈负氮平衡不进食或进食少，易发生营养不良，免疫力受损，抵抗力下降，易发生医源性感染如吸入性肺炎，肠道、泌尿系感染等没有食物进入消化道，引起胃黏膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素易入血，导致炎症的发生甚至诱发多器官功能障碍综合征。鼻饲组维持正常的肠道生理功能和屏障，减少细菌移位，减少内毒素入血，增强抵抗力，减少溃疡，改善预后，愈防并发症的发生。
3.2由于卧位，肠管运动受影响，进食少，胃肠道处于休息状态，脑水肿应用脱水剂易发生便秘，影响生活，可再次诱发卒中。鼻饲后食物本身的刺激促进胃肠蠕动，维持正常的生理功能，促进结肠对水电解质重吸收，减少便秘的发生。
3.3脑卒中患者交感神经兴奋，儿茶酚胺增多，消化道平滑肌收缩，黏膜缺血，胃黏膜上皮细胞分泌大量H+和胃蛋白原，损伤胃黏膜，H+逆流致胃黏膜溃疡岀血；早期不能进食，增多的胃酸不能中和消耗，胃黏膜失去食物的保护，黏膜能量缺失，导致上消化道出血应激状态下，胃肠黏膜血流减少，肠黏膜细胞群减少，黏膜萎缩，黏膜屏障受损，易发生应急性溃疡。及早予肠内营养，则防止肠黏膜萎缩，维持黏膜结构功能正常，保持屏障完整性，避免肠源性感染，抑制肠毒素吸收，改善营养状况。还可补充谷氨酰胺和各种生长因子，可直接被黏膜细胞利用，有利于其代谢及增生改善负氮平衡，有利于骨骼肌的合成鼻饲后食物本身的中和，可消耗部分胃酸，减少溃疡的发生。
急性脑卒中患者常由于意识不清、偏瘫、吞咽及认知功能障碍、卒中后抑郁等症状直接影响到进食、营养摄入行为正常进行，同时疾病自身消耗导致了体内能量分解、代谢明确增加，这些都加重了卒中后营养状态进行性恶化。一些数据显示，急性脑卒中发生营养不良在16％～35％之间，营养不良也是这些患者发生HAP的重要原因之一，HAP出现后又加剧了能量的体内分解，营养流失增多。急性脑卒中后营养不良与HAP是互动关系，并时常共同存在，相互影响，严重影响到卒中患者神经功能和日常生活能力恢复。因此，总结卒中患者营养状况与HAP相关性较为重要，迄今为止，国内涉及相关内容报道不多。我们选择一组近期在我院神经内科住院的老年急性脑卒中患者为调查对象，临床营养学观察指标选择体重指数、三头肌皮褶厚度、上臂中点围、血清白蛋白、血清前蛋白和总淋巴细胞计数，我们发现，发生HAP组的各项营养学指标均明显差于未发生HAP组。这提示，脑卒中后临床营养学指标较差患者更容易发生HAP，这与其他一些同类观察［1-3］结果接近。
终上所述，脑卒中合并营养不良是导致HAP发生的重要危险因素，HAP存在又可加重卒中后营养不良，两者存在与否都决定着患者的疗效、转归、结局和预后。因此，在脑卒中患者住院期间，及时评估他们的营养状态数据，发现和检出营养状态恶化的危险因素，分别制定有针对性的干预、预防计划，调整和改善患者的营养状态，为脑损害恢复神经功能缺损程度提供重要能量支持。
参考文献：
［1］董申琴，吴晓琴.营养对脑卒中患者肺部感染发生和治疗的影响.中国社区医师（医学专业半月刊），2009，11（19）：165-165.
［2］肖凯文，刘波，唐玉兰. 卒中相关性感染的易感因素临床分析.广西医科大学学报，2011，28（1）：146-147.［3］ 陈胜云，王拥军，赵性泉. 住院卒中患者合并营养不良相关因素分析.中国卒中杂志，2010，5（8）：619-621.
［3］朱庸连.神经康复学.北京：人民军医出版社，2001.
［4］梁爱华.脑卒中吞咽障碍62例康复护理.新乡医学院学报，2003，20（3）：224.
［5］大西幸子，孙启良.摄食-吞咽障碍康复实用技术//赵俊，译.北京：中国医药科技出版社，2000.
论文作者:章东梅
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第22期
论文发表时间:2017/12/29
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