北京市宣武中医医院呼吸科 100050
北京中医药大学东方医院呼吸热病科 100050
摘要：肺间质纤维化属临床疑难病，何明教授认为该病为本虚标实之证，肺、脾、肾三脏虚损为本，痰、瘀、痹邪气互结为标，初病在气，久病及血，而终及脾肾。从而提出扶正固本、祛邪通痹的治疗原则，并提出“散结”“消癥”的概念，使用通瘀软坚散结及虫类走窜通络药物，达到更好的治疗效果。
关键词：肺间质纤维化，扶正，祛邪，消癥
肺间质纤维化是呼吸系统疑难病，近年来发病呈明显上升趋势。目前西医治疗该病主要以激素、免疫抑制剂为主，疗效多不甚理想，且副作用较多。近年来中医药对纤维化无论从基础研究还是临床治疗，取得一定进展，越来越受到关注。
何明教授为北京市第四批名老中医，多年来从事中西医呼吸病研究，经验丰富。认为该病为本虚标实之证，肺、脾、肾三脏虚损为本，痰、瘀、痹邪气互结为标，正气虚弱，导致瘀血与痰湿形成病理产物，痹阻于肺络，为本病基本病机。肺朝百脉，又为水之上源，肺气虚弱无以推动，血必因之而瘀阻；气虚不能转输津液，从而聚湿成痰；瘀血与痰湿相互凝结、痹阻肺络，形成癥瘕，进而形成纤维病灶。久病肺气虚衰，伤及脾肾，甚至五脏俱损，导致气血两虚、阴阳俱弱。故本病本虚标实，初病在气，久病及血，正气虚弱为本，痰瘀阻于肺络为标。病位起于肺，而终及脾肾。
1益气填精以固其本
1.1补益肺气为治疗前提
肺主一身之气，气为血帅，血液运行需要气的推动，气虚不能推动血液运行导致血液瘀滞；肺为水之上源，肺气不利，津液运化失常，则聚湿成痰，致使痰瘀互结。故气虚是本病根本的发病原因，治疗要以补肺益气为核心，贯穿整个治疗。临床上，何明教授常使用大剂量生黄芪、太子参为君药补益肺气。生黄芪入肺、脾经，是补益肺脾、益气敛汗的要药，张锡纯谓其“能补气，兼能升气，善治胸中大气（即宗气）下陷”，并制有升陷汤用以治疗宗气下陷导致的胸闷气短、大汗淋漓等症，正与本病相合。太子参归脾、肺经，益气健脾，生津润肺，大补元气，是治疗肺虚咳嗽的要药，现代研究其含有多种氨基酸，有明显的补虚和抗疲劳作用，在使用中常需重用［1］。
1.2健脾益肾填精为治疗基础
脾为肺之母，为后天之本，乃气血生化之源，脾虚者常导致肺气虚弱；脾为生痰之源，脾运化失常致水谷不化，酿湿成痰；气血生化乏源，又加重正气虚弱。何明教授常使用四君子汤、六君子汤健脾益气，以达到培土生金、补益气血、并绝生痰之源的目的。若大便溏、畏寒重、脾虚甚者，则常使用理中汤、吴茱萸汤温阳健脾。
肺间质纤维化后期，肺病日久，一方面金水相生、母病及子，致肾脏虚损，另一方面气虚日久伤阴，肺阴亏损，津枯血少，肺失濡养，而致肺痿，正如《素问?阴阳应象大论》谓“燥胜则干”。气虚无以化生血液，痰瘀互结于血络又会暗耗精血，导致精血亏虚、下元虚损。患者长期喘憋、缺氧、呼吸肌肉疲劳，导致营养不良、消瘦，也属中医“大肉尽脱”“虚劳”之证。肾为呼吸之根，下元不足，又常导致肾不纳气，加重喘息症状。故疾病后期，益肾精、纳气定喘是治疗的基础和关键。
在临床中何明教授常使用熟地黄、黄精、山药、山萸肉等补肾益精，偏于阳虚者则配伍蛤蚧、淫羊藿、紫河车、补骨脂、红景天等温肾益阳，而阴虚或气阴两虚者，则使用生地黄、麦冬、北沙参、石斛等滋补肾阴润燥之品，并合用益气之药。
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“呼出心与肺，吸入肾与肝”，肾虚者常导致肾不纳气、虚喘明显，何明教授常配伍杏仁、苏子、葶苈子等降气定喘，也常使用白果、五味子，煅磁石等能补益肺肾，敛肺、纳气定喘，功效显著。
2痰瘀并治以祛其邪
肺主宣发肃降，为储痰之器、水之上源，又主一身之气，气为血帅，气行则血行，故肺气虚弱、肺失宣降会导致气不布津，津血运行迟缓，形成瘀血、痰浊。中医认为大者为经，小者为络，更小者为孙络，痰浊与瘀血交织，痹阻于肺络，胶泥难化，形成癥瘕积聚，肺络瘀塞不通，痰瘀内结，致新血难生，津血不得外荣，又会加重气血虚弱，导致终末期患者身体蠃瘦、不思饮食、口唇紫绀、肌肤干枯失养。营养不良等情况，有如中医之“干血痨”。
何明教授常使用赤芍、鸡血藤、川芎、三七、血竭等药物活血化瘀，配合莪术、浙贝母、鳖甲、穿山甲、夏谷草软坚散结，发挥地龙、水蛭等虫类药物的走窜之功，以通络逐邪、破血逐瘀，又恐活血药物破血伤正，故配合当归既能活血又能养血补虚，祛邪而不伤正。
痰浊与瘀血均是气虚不能运化、津液、血液代谢失常出现的病理产物，《金匮要略》谓“血不利则为水”，唐容川在《血证论》中说：“须知痰水之壅，由瘀血使然”，“血积既久，亦能化为痰水”，故痰瘀同源。何明教授常灵活使用燥湿化痰、清热化痰、健脾化痰等多种方法治疗痰浊，如以陈皮、半夏、茯苓、旋复花、生薏苡仁等燥湿化痰，以浙贝母、葶苈子、桑白皮、黄芩、鱼腥草泄热化痰，以六君子汤健脾化痰等。
3通络散结以开其痹
肺间质纤维化患者胸CT可见纤维灶、条索影，根据中医比类取像的思维方式，何明教授认为此种病灶已超越一般痰瘀阻滞范畴，而属积聚、结聚、癥瘕，故其治疗已非普通活血化瘀药物所胜任，而须配伍鳖甲、穿山甲、浙贝母、等软坚散结药物。鳖甲，《本草纲目》引甄权语，谓其“去血气，破癥结恶血…并扑损瘀血”，仲景以之为主药创制鳖甲煎丸治疗癥瘕、疟母，可见其软坚散结之功卓著。浙贝母，始见于明代《景岳全书?本草正》，功能“解热毒，杀诸虫及疗喉痹，瘰疬，乳痈发背，一切痈疡肿毒，湿热恶疮，痔漏，金疮出血，火疮疼痛”，为后世治疗癥瘕积聚类疾病之要药。
肺间质纤维化多属久病，病及血分，深入孙络，病邪顽固，非走窜、通络、搜邪之药为引，无法使药物到达病所。现代名医朱良春老先生指出“大凡治疗各种疑难杂症，在需涤痰、化瘀、蠲痹、通络、熄风、定痉时，如能在辨证原则下，参用虫类药，往往可大大提高疗效”。故何明教授常使用地龙、水蛭等虫类药物通络祛邪。地龙，李时珍谓其“性寒而下行…治足疾而通经络”。 水蛭，《本经》谓其“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子，利水道”。皆取其走窜、通络、能深入血脉之性。
4注重合理运用中药药理研究结果
何明教授在辨证选药的同时，常将中药的药效功用与现代药理研究结果相结合，选用具有明确的逆转肺间质纤维化或具有调节免疫功能的药物，两者互参互用，为临床选药精确提供双重保障。
例如实验研究表明，红景天可明显减少全身性耗氧以及增加组织耐缺氧能力，同时有明显的抗炎、抗脂质过氧化及清除自由基作用［2］；地黄、黄精、山药等补肾药物均具有提高学习能力、抗衰老等作用，也具有提高免疫力、抗感染等作用［3］［4］；地龙具有解痉平喘、扩张气管的作用，又能活血化瘀通络，恰与本病病机相符［5］；白果除平喘止咳功效外，也被证实可以通过抑制、调节肺间质纤维化患者细胞因子和胶原蛋白表达起到治疗肺间质纤维化的作用，故也常用于纤维化的治疗［6］。
小结
肺间质纤维化属于临床难治疾病，何明教授认为该病属本虚标实，“虚”在肺、脾、肾三脏为本，“实”在痰、瘀、痹结于经络。围绕上述病机提出了扶正固本、祛邪通痹的治疗原则。扶正固本方面，补益肺气为治疗的核心，随病情加重，健脾补肾填精成为治疗的关键；祛邪通痹方面，化痰活血通络为众多医家治疗该病的常用方法，何明教授在此基础上进一步提出“结聚”“消癥”的概念，并使用软坚散结药物配合虫类走窜通络药物，达到更好的治疗效果。
参考文献：
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［3］朱妍，徐畅.熟地黄活性成分药理作用研究进展［J］.亚太传统医药， 2011,7（11）：173-175.
［5］唐秋凤，刘顺会，徐晓鹏等.地龙对哮喘小鼠气道重塑的作用［J］.广东药学院学报［J］， 2013，29(5)：547-551.
［6］何明，张晓梅，苑惠青等.银杏叶提取物治疗肺间质纤维化的临床研究［J］.中国中西医结合杂志，2005，25（3）：222-224.
论文作者:滑宬 何明
论文发表刊物:《医师在线》2017年11月上第21期
论文发表时间:2018/2/1
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