（广西百色市人民医院急诊科 广西百色 533000）
【摘要】 目的:探讨床边敏感性肌钙蛋白I（POC-cTnI）检测在非ST 段抬高急性冠状动脉综合征( non- ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS) 诊断中的价值。方法:入选非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者共79例，编入AMI组，同时从我院体检中心体检结果为健康者中按照配对原则选取79例患者编入非AMI组。入院即刻抽取静脉血检测中心实验室高敏肌钙蛋白（CLT-hscTnT）和床边敏感性肌钙蛋白I（POC-cTnI）检测。结果:组间比较上，AMI组患者在3h内cTnI值与非AMI组差异无显著性(P>0.05)，而在其余时间检测点上AMI组患者cTnI值明显高于非AMI组(P<0.01)；组内比较上看，AMI组患者不同时间检测点上cTnI值不完全相同(F=699.70,P<0.01)，具体为3h与6h的cTnI值差异无显著性(P>0.05)，而其余两相邻时间点上cTnI值具有明显差异(P<0.01)，总体表现为cTnI随时间逐渐升高；而在非AMI组上，不同检测时间点上cTnI值差异无显著性(F=1.19，P>0.05)。cTnT检测值从入院后检测含量一直升高，阳性率也在不断提高，不同时间浓度测定有明显提高。而在非AMI组上，不同检测时间点上cTnT值差异无显著性(F=1.29，P>0.05)。其诊断特异性和敏感性相似，在无法开展CLT-hscTnT检测情况下，而开展床边敏感性肌钙蛋白I（POC-cTnI）检测则比较方便。结论:急诊床边敏感性肌钙蛋白cTnI检测具有方便、快速、易操作等优点，在诊断急性心肌梗死有较高的敏感度。
【关键词】 床边检测；敏感性肌钙蛋白I；非ST段抬高急性冠状动脉综合征；诊断
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）13-0019-03
随着冠心病呈逐年高发的态势，急性冠脉综合症（acute coronary syndrome，ACS）成为急诊高危胸痛中最主要的就诊原因。对于非ST段抬高型急性冠脉综合症患者（non-ST-elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS），由于病史、ECG结果常常模棱两可，诊断与评估预后很大程度上需要连续性的心肌酶学标志物的检测，其中肌钙蛋白（cardiac torponin，cTn）是目前公认检测心肌损伤敏感性和特异性最高的生物学标志物。但目前临床上通用的中心实验室检测由于检验报告周期时间长和标本采集过程复杂等原因，造成NSTE-ACS急诊室的长时间滞留观察或不必要的入院评估从而导致潜在的医疗成本增高。随着床边肌钙蛋白检测（point-of-care cardiac troponin，POC-cTn）技术的发展，使得应用敏感性cTn来快速明确或除外急性心肌梗塞成为可能，但迄今为止并没有足够的证据支持POC-cTn对NSTE-ACS临床诊断安全性，因此本研究的目的是评估POC-cTnI检测在早期诊断NSTE-ACS的分析性能，以及对患者危险分层及预测预后的临床价值，对2013 年1月～2016年1月我院急诊科胸痛或心绞痛超过5分钟；年龄≥18岁的患者POC-cTnI检测资料进行分析，现报道如下。
1.研究对象
选取我院急诊科胸痛或心绞痛超过5分钟；年龄≥18岁的患者。排除标准：胸痛起病时间超过12小时；终末期肾病需要血液透析的患者；4周内发生重大创伤或进行重大外科手术患者；外院已经明确诊断为AMI的患者；入院即刻没有进行POC-cTn检测的患者。纳入本次研究资料病例为2013年1月至2016年1月我院急诊收治以急性胸痛发作为主诉且发作至就诊时间不超过3h内患者。其中符合WHO 急性心肌梗死诊断与治疗指南诊断标准确诊为非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者共79例，编入AMI 组。AMI组中，男48 例，女31 例，平均年龄(74.5±5.6)岁，平均发病至送诊时间为(1.9±0.6)h；同时从我院体检中心体检结果为健康者中按照配对原则选取79 例患者编入非AMI 组中，保持两组患者年龄、性别比、平均发病至就诊时间等基线资料一致。两组患者在年龄、性别构成等基线资料差异经统计学检验，差异无显著性，具有可比性(P＞0.05)。
2.临床评估
所有患者进行初入急诊时的临床评估——临床病史、体格检查、12导联ECG、必要时连续心电监护、胸部平片、血常规和生化检查，以及中心实验室的检查；并采集记录基线数据——最严重胸痛的起病时间、危险因素、就诊方式等。最终NSTE-ACS的判定：每位患者的最终诊断均由两名临床医师（含一名心内科医师）对患者首次进入急诊科开始至随访90天内所获得的全部临床资料——基本病史、体格检查、实验室检查（包括血常规、急诊生化以及cTn值）、ECG、放射学数据、超声心动图、冠状动脉CTA以及冠脉造影等进行独立审阅，并给出判定。如果最终诊断未达成一致，则由第三名医师做出裁定。
3.cTn检测方法
从临床常规采血工作中采集患者入院即刻、入院后3小时、入院后6小时血标本并进行cTn检测，由研究员单独记录检测结果，不指导并影响临床决策。当患者明确诊断为AMI并需要转诊至导管室或转相应专科时，则停止cTn的连续样本采集。
3.1 床边敏感性肌钙蛋白cTnI（POC-cTnI）
使用AQT90 FLEX cTnI测试卡，及AQT90 FLEX快速免疫分析仪检测分析；由丹麦雷度米特（Radiometer）公司生产。最低检测浓度为0.0095ng/ml，第99百分位值为0.023ng/ml，CV≤10%时的最低检测浓度为0.039ng/ml，可检测范围是0.010～25ng/ml。
3.2 中心实验室高敏肌钙蛋白cTnT（CLT-hscTnT）
使用Roche cTnT hs检测试剂盒，及Roche cobas e 601全自动免疫分析仪检测分析；由瑞士罗氏诊断（Roche Diagnostics）公司生产。最低检测浓度为0.003ng/ml，第99百分位值为0.014ng/ml，CV≤10%时的最低检测浓度为0.013ng/ml，可报告检测是0.003～10ng/ml。
4.观察指标
POC-cTnI检测,当检测结果处于正常参考值时判断为阴性，高于正常参考值范围时判断为阳性。hs-cTnT检测阳性依照罗氏公司提供判断值，hs-cTnT水平超过0.015 4ng/ml 为阳性。
5.统计方法
连续性计量数据采用均数±标准差(x-±s)表示，两组之间比较采用独立样本t检验；计数数据采用数字和百分数表示，两组之间比较采用卡方检验；P＜0.05视为有统计学意义。所有数据采用SPSS 16.0统计软件分析。
6.结果
组间比较上，AMI组患者在3h内cTnI值与非AMI组差异无显著性(P＞0.05)，而在其余时间检测点上AMI组患者cTnI值明显高于非AMI组(P＜0.01)；组内比较上看，AMI组患者不同时间检测点上cTnI值不完全相同(F=699.70,P＜0.01)，具体为3h与6h的cTnI值差异无显著性(P＞0.05)，而其余两相邻时间点上cTnI值具有明显差异(P＜0.01)，总体表现为cTnI随时间逐渐升高；而在非AMI组上，不同检测时间点上cTnI值差异无显著性(F=1.19，P＞0.05)。
cTnT检测值从入院后检测含量一直升高，阳性率也在不断提高，不同时间浓度测定有明显提高。而在非AMI 组上，不同检测时间点上cTnT 值差异无显著性(F=1.29，P＞0.05)。
表1 两组患者不同时间段cTnⅠ水平比较
7.讨论
胸痛是急诊患者最常见的主诉之一，也是急性冠脉综合症（acute coronary syndrome，ACS）最典型的的临床症状。我国一些区域性研究数据亦显示[1]，胸痛患者占急诊内科就诊整体人群的5～20%，而在三级医院里可能高达到20～30%； 同时随着冠心病呈逐年高发的态势，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）成为急诊高危胸痛中最主要的就诊原因。
ACS的临床预后呈明显的时间依赖性，延误或遗漏ACS的诊断和治疗对患者的预后往往带来严重的后果，因此临床医师对可疑ACS患者的诊治非常谨慎。其标准的初始评估手段主要包括临床病史、查体、12导联心电图（electrocardiogram，ECG）以及心肌酶学标志物的检测。ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）患者可根据典型的ECG表现直接诊断，从而通过冠脉血管成形术或静脉溶栓实现早期血运重建而获益。但对于非ST段抬高型急性冠脉综合症患者（non-ST-elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS），由于病史、ECG结果常常模棱两可，AMI的诊断与鉴别诊断很大程度上需要的是连续性的心肌酶学标志物的检测。
循环中的肌钙蛋白（cardiac torponin，cTn）是目前公认检测心肌损伤敏感性和特异性最高的生物学标志物[2]。2007年美国临床生化学会（NACB）关于ACS酶学标志物实践指南将cTn推荐为诊断心肌梗死的首选指标[3]；同时由ESC/ACCF/AHA/WHF联合修订的2012心肌梗死全球通用定义[3]再次强调，当患者出现心肌缺血的症状（比如胸痛），同时伴有心肌坏死的证据（检测到cTn的上升或下降，并至少一次高于正常人群参考范围上限第99百分位值）即可诊断为AMI。这主要是因为cTn升高的这部分病人很大程度上可通过收治住院而改善预后[4]，相反cTn不高的患者则认为发生不良结局的风险很低，除非胸痛是由严重的非冠脉疾病（如肺栓塞）或严重的伴发疾病（如心力衰竭）引起，否则难以通过积极的住院干预而获益。目前国内外大部分的NSTE-ACS管理指南多建议，连续性的cTn样本应该在入院即刻和入院6～9小时后检测，必要时12～24小时后再次复查；或是在最严重胸痛起病6～12小时后检测。这种复查上的延迟主要是由于心肌细胞发生坏死后cTn需2～4小时才在循环中开始升高，10～24小时到达峰时间的病理学特性[3]，以及传统的cTn在患者就诊早期检测的敏感性不足决定的。但是临床上按照上述复查间隔时间管理疑诊NSTEM-ACS患者显然不够方便、及时，不仅造成急诊室的长时间滞留观察或不必要的入院评估从而导致潜在的医疗成本增高；同时有研究表明其中75～85%的患者最终诊断并非ACS[5]；亦有证据提示，在急诊忙碌的工作环境和有限的床位条件下，指南要求常常不能严格的遵循，导致一些没来得及检测出的AMI患者过早离院。有研究[6]就证实，约7%的急性胸痛患者在急诊评估后出院回家，但cTn在随后的两天出现增高。因此如何提高AMI的诊断效率，筛选出低危患者实现早期安全出观，识别中高危患者尽早开始冠心病二级预防或必要的介入治疗，是近年来急诊胸痛管理的研究热点之一。
肌钙蛋白I(cTnI)为心肌特有结构蛋白，仅存在于心房及心室肌中，其由于具有高度组织特异性，不受骨骼肌损伤的影响，检测特异度极高。cTnI在不同年龄正常人群中水平较为极低，且当心肌出现微小损伤时也可引起血清中cTnI浓度的改变。当心肌出现可逆性损伤时，cTnI从受损心肌细胞膜处释放进入血液中，造成血液中cTnI短暂升高，而对于不可逆心肌损伤(如AMI)时，cTnI持续进入血液中，导致血中cTnI水平持续升高。其缺点在于cTnI在AMI发生后出现时间较晚，AMI发生后2～4h出现于外周血中，超过4h后逐渐升高[7]。
AMI患者中心实验室高敏肌钙蛋白（CLT-hscTnT）具有很高敏感性，特异性较高，是比较理想的心肌标志物之一，可以作为鉴别诊断指标之一，在无法开展CLT-hscTnT检测情况下，而开展床边敏感性肌钙蛋白I（POC-cTnI）检测则比较方便，对于胸痛发作后短时间内送急诊的患者其早期诊断价值不高，但对于AMI 发生时间较长后送诊的患者由于cTnI 在血液内保持高水平时间较长因此具有较高诊断价值。因此对于发作后早期送诊患者，其6h内cTnI未出现明显升高并不能排除AMI，而其6h后cTnI水平明显升高者则可考虑AMI 高度可能。
总之急诊床边敏感性肌钙蛋白cTnI检测具有方便、快速、易操作等优点，在诊断急性心肌梗死有较高的敏感度。
【参考文献】
[1] Saenger A K, Jaffe A S. Requiem for a heavyweight: the demise of creatine kinase-MB[J].Circulation，2008, 118(21): 2200-2206.
[2] Morrow D A, Cannon C P, Jesse R L, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes[J].Clin Chem. 2007, 53(4): 552-574.
[3] Thygesen K, Alpert J S, Jaffe A S, et al. Third universal definition of myocardial infarction[J]. Circulation. 2012, 126(16): 2020-2035.
[4] Ebell M H, White L L, Weismantel D. A systematic review of troponin T and I values as a prognostic tool for patients with chest pain[J]. J Fam Pract. 2000, 49(8): 746-753.
[5] Pollack C J, Sites F D, Shofer F S, et al. Application of the TIMI risk score for unstable angina and non-ST elevation acute coronary syndrome to an unselected emergency department chest pain population[J]. Acad Emerg Med. 2006, 13(1): 13-18.
[6] Collinson P O, Premachandram S, Hashemi K. Prospective audit of incidence of prognostically important myocardial damage in patients discharged from emergency department[J]. BMJ. 2000, 320(7251): 1702-1705.
[7]曲鑫，赵爽，郑娜，等. 肌钙蛋白I 和肌红蛋白在急性心肌梗死患者血清中的变化特点及其诊断价值[J]. 现代生物医学进展，2014，14（21）：4083－4084.
论文作者:肖玉光,彭佳华,徐佐坤,邓伟锋,黄富堂,班攀
论文发表刊物:《心理医生》2016年13期
论文发表时间:2016/9/24
标签：患者论文; 胸痛论文; 敏感性论文; 蛋白论文; 心肌论文; 时间论文; 急诊论文; 《心理医生》2016年13期论文;