孙伟红 杨增云
临沂市沂水中心医院ICU 山东临沂 276400
摘要：目的：探讨腹壁注射低分子肝素钙改良方法对急性冠脉综合征患者皮下出血、硬结面积、疼痛程度及满意度的影响。方法：选择急性冠脉综合征的患者60例，按随机数字表法分为对照组和试验组各30例，两组各注射420例次，试验组采用改良后的注射方法，对照组采用传统的注射方法，试验结束后比较两组患者皮下出血、硬结面积、疼痛程度及满意程度。结果：与对照组比较，试验组患者皮下出血、硬结面积明显减少，疼痛程度显著降低，患者的满意程度有所提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：采用改良后的方法注射低分子肝素钙减少了皮下出血和硬结例次，降低了疼痛程度，提高了病人的满意度，可以广泛应用于临床实践。
关键词：低分子肝素钙；改良注射；皮下出血；疼痛程度；满意度
Abstract：Objective：To investigate the abdominal injection of low molecular heparin calcium modified methods syndrome patients with subcutaneous hemorrhage，induration area，the degree of pain and satisfaction effect in patients with acute coronary syndrome.Methods：60 cases of patients with acute coronary syndrome（ACS），were divided into the control group and the experimental group，30 cases in each group according to the random number table，420 cases in two group was injected，test group using a modified method of injection，the control group using conventional injection methods，compared two groups of patients with subcutaneous hemorrhage after the end of the trial，induration size，pain degree and degree of satisfaction.Results：compared with the control group，patients in the experimental group were subcutaneous bleeding，significantly reduced the area of induration，pain level decreased significantly，the satisfaction degree of patients improved，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：using the modified method of injection of low molecular heparin calcium reduced subcutaneous bleeding and induration with time and reduce the degree of pain，improve patient satisfaction can be widely used in clinical practice.
Key words：low molecular weight heparin calcium；modified injection；subcutaneous bleeding；pain degree；satisfaction degree
低分子量肝素钙（LMWH）是由肝素（SH）分离或降解而来的一种糖胺聚糖，具有抗凝作用强，半衰期长，对部分凝血活酶时间（KPTT）、凝血酶时间（TT）影响小、生物利用度高，不需要实验室监测，疗效可靠的优点，可视为治疗急性冠脉综合征有效、安全、方便的治疗药物[1]。但临床上由于注射方法不正确，易引起皮下出血，造成患者局部疼痛，较大面积的出血和血肿可使患者产生紧张心理，对护士产生不信任感和不满，还影响药物吸收而影响治疗效果，有文献证实：传统规范操作下注射低分子肝素皮下注射致皮下出血的发生率为34％~42％[２]。本研究将改良后的腹壁注射低分子肝素钙的方法应用于30例急性冠脉综合征患者，取得了较好的临床效果，现报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象
选择2013年09月至2015年02月临沂市沂水中心医院医院收治的急性冠脉综合征患者60例。入选标准：（1）所有患者均需测定患者血小板计数、部分凝血酶原时间在正常范围后方可用药；（2）患者入院后未使用溶栓药物；（3）既往无肝素及低分子肝素过敏史；（4）按照WHO标准18.5＜体重指数＜25；（5）腹部皮肤颜色和感觉正常，无瘢痕；（6）患者神志清，注射后能表达局部及全身感觉；（7）注射低分子肝素钙时间均需在7天以上的患者；（8）年龄均需在48~70岁之间。其中男38例，女22例；按随机数字表法将所有入选的患者随机分为对照组和试验组，每组各30例。两组患者性别、年龄、体重指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医院医学伦理委员会批准。
1.2方法
1.2.1药品选择 两组患者均选用兆科药业（合肥）有限公司生产的LMWH（商品名：立迈青，规格4000IU／支）。
1.2.2注射部位 按腹部体表４区分法将腹部分为４个区域，注射部位在左、右距脐10cm，上、下距脐5cm的范围内，除外脐周1cm，且避开有皮下淤血、皮下结节或有其他疾病的地方[3]，每针相距2cm，两组患者均采用左右交替、对称注射的方法[4]。1.2.3注射方法 对照组采用传统皮下注射法，即消毒皮肤后，左手拇指、食指绷紧并错开皮肤，注射针头与皮肤呈30~40°角，针头斜面向上，刺入深度为针梗1/2或2/3，回抽无血即可注入药物。试验组采用改良后褶皱注射法，常规消毒皮肤后，嘱患者放松以减少腹部运动，然后左手食指、拇指以5~6cm距离捏起患者注射部位皮肤和皮下组织，在皮褶最高点垂直进针90°，将针头刺入约0.8~1.2cm，抽吸无回血后保持皮皱并将药液缓慢均匀的推入皮下组织，以上操作均由同一护士完成。
1.2.4按压方法
药液注射完毕后继续保持皮皱状态使针头在皮下停留5~6s后拔出针头，之后持续保持皮皱3min，避免揉搓和挤压力度过大，有凝血功能障碍或大剂量使用抗凝剂者可适当延长挤压时间以免引起腹壁毛细血管破裂，引起出血。
1.3评价工具与评价方法
评价指标及工具 参照WHO疼痛分级标准[5]分为0、1、2、3四级。注射后24h由两名护士同一观察局部皮下出血情况并用直尺测量出血直径。腹部皮下出血的评定标准：阴性，皮下出血直径≤１mm；阳性，皮下出血直径＞1mm，包括有皮下硬结者［6］ 试验结束后向患者放自制的满意度调查问卷，共计10个项目，总分100分，＞80分为满意，≤80分为不满意。
1.4统计学方法
数据采用SPSS17.0统计软件包进行统计分析，计数资料进行χ２检验，计量资料进行t检验，以Ｐ＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1 两种注射方法皮下出血情况的比较，见表１。
表1 两种注射方法皮下出血情况比较
注：t=3.51，P ＜0.05
由表3可见，与对照组比较，试验组患者满意度提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
低分子肝素钙作为一种新型的抗血栓剂，可有效抑制体内、外血栓和动静脉血栓的形成，广泛用于血液透析抗凝、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、急性缺血性脑卒中等血栓性疾病的预防和治疗[7]。虽然其安全性高，出血及血小板减少等并发症发生率相对较低，但由于注射、按压方法不当，还是经常可以见到皮下出血、疼痛、硬结、甚至坏死等不良反应，给病人带来紧张、恐惧和痛苦，不利于病人配合与病情恢复。因此不断总结经验，对传统的注射方法进行改良，减少其不良反应的发生仍然是我们不懈追求的目标。
传统注射方法进针斜刺时涉及部位较多，若针头不慎刺入血管，只压迫穿刺点不能有效压迫止血，又因低分子肝素钙为抗凝物，损伤小血管易引起出血，使腹壁皮下组织形成淤血、瘀斑，若在注射时提起腹壁皮肤形成皱褶，使皮下间隙增大，细小血管松弛、屈曲，可有效避免药物误入肌层，从而减少出血发生。垂直刺人，可有效降低局部皮下组织损伤减少出血发生，本研究采用改良的注射方法对30例急性冠脉综合征患者腹壁注射低分子肝素钙发现出血率显著降低也证实了这一观点。
同时由于痛觉神经主要分布在真皮内，我们采用垂直进针法，不仅有效减少了针头与皮肤及皮内的接触面积，降低了损伤皮内毛细血管的危险性，还可增加皮下注射的药液面与富含痛觉神经的真皮组织层的垂直距离从而降低了患者的疼痛感，这与谢金霞等[8]的研究结果一致。这对稳定患者的情绪，减轻患者对注射低分子肝素钙的排斥心理，促进患者的康复有积极的作用。
还有研究表明正常机体的血液凝固时间需要3分钟，局部按压３min 可以有效降低皮下出血发生率及较大面积出血率[9]。如按压时间短，机体尚未发动凝血机制，不能及时凝血，可形成皮下出血[10]，本研究通过改良以往的按压方法，在拔出针头后继续保持皮皱状态3min，不仅能使药液充分吸收，又可有效防止了拔出针头时将附着在针头上的药液带出造成药液浪费，同时能够避免针头损伤毛细血管而引起瘀斑[11]，从而减少了注射后皮下出血率。
综上，选择腹壁注射低分子肝素钙，采用垂直皮褶进针注射方法，有规律的轮换注射部位，并在保持皮皱状态下按压3min，可有效减轻患者的疼痛感，减少皮下出血的发生率，提高治疗效果与患者的满意度，为低分子肝素钙的注射提供了更好的方法和依据。
参考文献：
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论文作者:孙伟红,杨增云
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/17
标签：皮下论文; 肝素论文; 患者论文; 方法论文; 分子论文; 腹壁论文; 针头论文; 《健康世界》2015年20期供稿论文;