贵州省黔南州人民医院；1神经内科；2 检验科 贵州都匀 558000
摘要：目的 探讨胰岛素抵抗与脑卒中发病因素、机制之间的关系。方法 选取40例脑梗死，40例脑出血病人。分别检测血压、血脂、空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINS）等各项指标，30例健康人作为对照组。结果 脑梗死、脑出血组与正常对照组比较：FPG、FINS明显增高，而胰岛素敏感指数（ISI）明显降低；收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、载脂蛋白B（apoB）也升高；相反，高密度脂蛋白（HDL）、载脂蛋白A（apoA）、apoA／apoB降低。脑梗死与脑出血两组之间比较，脑出血组的DBP明显高于脑梗死组，其余指标均无统计学差别。结论 胰岛素抵抗是脑卒中的独立危险因素，但与脑卒中类型无关。
关键词：胰岛素抵抗；脑梗死；脑出血
近年来，随着人们生活水平的提高，脑卒中的发病率、死亡率、致残率逐年上升。近年来研究表明[1]，高血压、动脉粥样硬化等疾病均存在胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）与高胰岛素血症（HIS），IR与脑卒中发病密切相关，是脑卒中的重要危险因素[2]。1998年Reaven首先提出X综合征，又称代谢综合征[3]，包括胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高血糖、高血压、血脂异常、纤溶系统功能降低及高尿酸血症等共存一体，其中IR为中心环节。本文旨在探讨IR与脑梗死、脑出血发病之间的关系。
1 资料与方法
1．1 临床资料
选取2012年01月—2014年1月我院收治的脑卒中患者80例，脑梗死（CI）组40例，男25例，女l5例，平均57.35±9．46岁；脑出血组（CH）40例，男27例，女13例，平均58．23±8．11岁。健康对照组为来我院体检的健康人30例，男18例，女12例，平均59.03±9.90岁。脑卒中患者符合下列条件：①依据1995年第四届全国脑血管疾病学术会议通过的诊断标准[4]，并经头颅CT扫描或MRI后确诊。②临床首次发病，48h内入院。③年龄小于70岁。④无糖尿病史，HbAlc<6．6％，无冠心病、肝、肾功能不全等。⑤脑梗死组通过ECG初步排除心源性脑栓塞，脑出血组经MRA或DSA后排除因动脉瘤、动～静脉畸形或肿瘤引发的出血。
1．2 方法
生化测定：两组均在清晨空腹抽出肘静脉血，测定一系列指标。FPG采用已糖激酶法（参考值为3.9-6.1mmol/L）；FINS用放射免疫法测定，试剂盒由罗氏提供（参考值为4.0-15.6mlU／L）；糖化血红蛋白（HbAIc）用 透明比浊法测定，试剂由 四川麦克公司提供（正常参考值为<6.0±0.6％）；ISI的计算参照李光伟方法，即ISI=1／﹙FPG×FINS）[5]；血脂分析用日立7600仪检测。
1.3 统计学处理：所有的数据采用SPSS软件包处理，结果用均数4-标准差（X±S）表示，样本均数用方差分析进行统计。
2 结果
2．1 各组一般临床资料比较三组中所选病例的性别、年龄比较差异无显著性。Cl组与CH组的SBP、DBP均高于正常对照组，且CH组的DBP高于Cl组（P<0．05），而Cl组与CH组间的SBP差别无显著性。见表1。
注：CI组、CH组与对照组比较，△P<0.05；▲p<0.01，△△P<0.001
3 讨论
随着老龄化社会的到来，脑卒中的发病率成上升趋势。以往研究证明高血压、糖尿病、心脏病、饮酒、吸烟等是脑梗死的危险因素；近年来诸多研究认为胰岛素抵抗在脑卒中的发病中也起到了重要作用[7，8，9]。
胰岛素抵抗（IR）是由Reaven于1998年首次提出[2]，是机体对一定量的胰岛素反应减低的一种病理状态，主要表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖的摄取减少和胰岛素抑制肝脏葡萄糖输出作用的减弱。由于组织细胞对胰岛素生物作用的敏感性降低，导致血糖不能及时进入细胞代偿而滞留在血液和细胞外液中，高血糖对细胞的持续刺激产生更多的胰岛素纠正机体的IR，进而出现高胰岛素血症。而高胰岛素血症的产生诱发了一系列代谢紊乱。胰岛素抵抗造成高胰岛素血症可诱发一系列代谢紊乱，可能主要通过下列四个方面影响脑血管病的发生、发展：（1）HIS可使蛋白脂肪酶（LPL）对胰岛素的调节作用产生抵抗，使极低密度脂（VLDL）合成增多，清除减少，致高甘油三脂血症（TG），血管平滑肌细胞增生并穿过弹力板进入内膜下间隙，促进血管壁增厚，形成粥样硬化斑块，导致动脉狭窄，血流量减少[10，11]。（2）胰岛素已经被认为是一种血管调节肽，在血脑屏障和动脉内皮细胞中存在胰岛素受体，有缩血管作用，能引起局部脑代谢率及局部脑血流量减少。（3）胰岛素使血浆纤溶酶原激活物抑制剂合成和释放增加，致血液呈高凝状态，加速动脉粥样硬化的发生和血栓的形成[12]。（4）胰岛素还是一种生长刺激因子，直接刺激血管平滑肌细胞增殖并向内膜迁移，其促细胞生长的强度与血清胰岛素浓度成正比。通过对脑小血管基膜增厚，内皮增生，微小动脉粥样硬化和泡沫细胞增加，最终导致小动脉闭塞形成腔梗[13]。
本研究表明，脑梗死、脑出血组FPG、FINS明显高于正常对照组，而ISI明显降低，SBP、DBP、TC、TG、LDL、apoB也升高；相反，高密度脂蛋白（HDL）、载脂蛋白A（apoA）、apoA／apoB降低。脑梗死与脑出血两组之间比较，脑出血组的DBP明显高于脑梗死组。HbAlc可反映1个月前的血糖水平，本文所选病例的Hblc<6.0±0.6％，可排除发病前血糖升高的可能。ISl降低和FINS升高基本可反应胰岛素抵抗的情况，所以Cl组与CH组患者均存在IR和高胰岛素血症（HIS）。当机体存在IR时，胰岛素的生物效应低于预计正常水平，血清胰岛素水平代偿性增高，胰岛素受体下调，或数目减少或受体结构功能异常，胰岛素的生理效应降低，最终引起血糖升高。且这种升高将持续存在，形成脑卒中的危险因素。
脑梗死与脑出血患者中均存在IR，IR可以加速高血压、高血脂、高血糖的发展速度，同时后者又可加重IR的程度，形成恶性循环，IR为其中心环节，它们互相促进对血管的损伤。高血压除通过血流动力学对血管内皮造成损害，还可促进脂蛋白、血糖进入血管外，刺激血管平滑肌增生，使胶原弹力纤维等细胞问质合成增加，促进动脉硬化。血脂、血糖升高可直接引起动脉粥样硬化斑块，使血管壁顺应性下降，血压进一步升高。
本研究还发现除了DBP在CH组明显高于CI组外，其余指标差别均无显著性，虽然CI组的HDL较CH组低，而apoA／apoB较CH组更低，但统计学上无意义。由此可见IR与中风类型并不相关，只是IR加速了脑血管病危险因素的发生和发展，促进动脉粥样硬化和血管损伤，奠定了脑血管病发生的病理生理学基础，从而成为脑血管病的危险因素。
IR可能是卒中病人高血压、高血糖、高血脂等代谢异常簇聚于一体的原因，是脑血管病的独立危险因素。若能早期检测FPG、FINS、ISl等，早期发现IR，及早干预IR或许能有利于脑卒中的预防。有报道[11，12，13]，给予胰岛素增敏剂可以增加胰岛素的敏感性，中医药方面治疗脑梗死胰岛素抵抗具有一定优势。
参考文献：
[1]Reaven GM.Role of insulin resistance in human sisease（syndrome X）：an expanded definition[J].Annu Rev Med，1993；443：121-131.
[2]Siftnozaki K，Hiroaki N，Takao S，et al．Role of insulin resistance associ— ated with compensatory hypefinsulinemia in ischemic[J].stroke，1996，27：37—432
[3]Gervey，W T，Hermayer，K L．CIinicaI implications of the insulin resistmlce syndrome[J].Clin- Cornerstone，1998，l（3）：13～28
[4]中华医学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996；29（6）：379.
[5]李光伟，潘孝仁，Stephen L，等.检测人群胰岛素敏感性的一项新指标[J].中华内科杂志，1993，32（10）：656～660
[6]朱迎慧，晁志文.胰岛素抵抗与急性脑梗死关系的研究[J].中国老年医学杂志，2007，27（18）：1814-1815
[7]王本孝，王俊珺，王鹏，等.动脉粥样硬化脑梗死与胰岛素抵抗的相关性研究.脑与神经疾病杂志，2013，21（1），23-24
[8]许丽娃，崔小红.缺血性脑卒中患者颈动脉粥样硬化与胰岛素抵抗的关系研究[J].现代预防医学，2008，35（16）：3229-3230.
[9]杜小平 脑梗死患者的胰岛素抵抗与血浆组织型纤溶酶原激活物抑制物-1活性相关性的研究[J].临床神经病医学杂志，2004，17（6）：403-404
[10]潘英，魏佳娜，侯清华等.缺血性脑卒中与胰岛素抵抗及相关因素关系的分析及干预.血栓与止血学，2013，19（6）：261-262
[11]高素颖，颜应琳，于凯，等.代谢综合征和胰岛素抵抗与脑卒中关系 中国医刊，2011，46（12），57-58
[12]蔡颜.黄芪汤对脑梗死患者胰岛素抵抗的干预作用.长春中医药大学学报.2014，30（6），667-669
[13]黄雪元，方邦江..复元醒脑汤对急性脑梗死患者胰岛素抵抗的干预作用[J].浙江中西医结合杂志，2009，19（7）：417
作者简介：吴大鸿（1959-），大学本科，主任医师。研究方向：脑血管病，贵州省黔南州人民医院神经内科 558000。
论文作者:吴大鸿1,何玲1,林开颜2
论文发表刊物:《健康世界》2015年23期
论文发表时间:2016/2/23
标签：胰岛素论文; 脑出血论文; 脑梗死论文; 脑卒中论文; 血管论文; 脂蛋白论文; 动脉论文; 《健康世界》2015年23期论文;