摘要：随着经济社会发展和医学科技的进步，高科技诊疗仪器及一次性医疗用品应用日益广泛，医疗废物产生量大幅增长，怀柔区的医疗废物管理和处置问题也随之日益突显。本文通过医疗废物管理和处置过程中所涉及的法律法规、责任主体、监管主体、市场主体等四个方面进行分析，结合怀柔区实际，找出怀柔区医疗废物管理和处置中存在的问题，并对此提出了建议，一是完善相关法规，确保有善法可依，二是完善制度，强化培训，从源头实现减量化，三是充分发挥政府职能，各司其职，实现管理现代化，四是监控转运，专业处置，便于突破怀柔区当前医疗废物管理和处置瓶颈，进一步强化管理，确保辖区内医疗废物处置安全。
关键词：怀柔；医疗废物；问题；对策
第1章 怀柔区医疗废物管理与处置现状分析
医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物【1】，其包括感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物。
1.1怀柔区医疗废物现状
怀柔区为北京市郊区县之一，地处全市东北部，总面积2122.8平方公里，境内多山，山区面积占总面积的89%。地形南北狭长，呈哑铃状，南北长128公里,东西最窄11公里。地势北高南低，层次鲜明地分为深山、浅山、平原类地区。全区包括12个镇、2个乡、2个街道办事处。
怀柔区城区包括泉河、龙山2个街道办事处；平原地区包括城区附近的怀柔镇、雁栖镇、北房镇、杨宋镇、庙城镇、桥梓镇6个镇；浅山区包括：怀北镇、渤海镇、九渡河镇3个镇；深山区包括琉璃庙镇、汤河口镇、宝山镇3个镇和长哨营满族乡、喇叭沟门满族乡2个乡。
1.1.1怀柔区医疗机构的分布
据区卫计委统计，2018年全区医疗机构共计477家(详见表1)，其中二级医疗机构主要包括城区各医院，一级医疗机构主要包括乡镇卫生院，未定级医疗机构主要包括诊所、医务室、社区卫生服务站和村级卫生室。
表1 怀柔区医疗机构分类统计情况表
城区医疗机构99家中有未定级医疗机构86家；平原医疗机构196家中有未定级医疗机构189家；浅山区医疗机构76家中未定级医疗机构73家；深山区医疗机构106家中未定级医疗机构101家。
1.1.2怀柔区近5年医疗废物产生量及处置费用
随着经济社会及医学事业快速发展，高科技诊疗仪器及一次性医疗用品应用日趋广泛，医疗废物产生量大幅增长。怀柔区每年的医疗废物也是逐年递增的趋势，处置费用也是逐年增加，详见表2：
表2 2014-2018年怀柔区医疗废物产生及处置情况对照表
备注：北京市医疗废物处置费用标准为单价2.873元/千克。
1.1.3怀柔区医疗废物的管理难点
2018年怀柔区全年产生医疗废物共计320.28吨，其中二级医疗机构产生医疗废物280.11吨，一级医疗机构产生医疗废物28.21吨，未定级医院产生医疗废物11.96吨，分别占全区医疗废物产生总量的87.46%，8.81%，3.73%。医疗废物以感染性废物和损伤性废物为主，分别占医疗废物总量的86%和13.7%，病理性、化学性、药物性废物别分占总量的0.23%、0.03%和0.04%。
综上，未定级医疗机构主要面向本机构辐射区域的居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，其医疗废物的监管及安全处置非常重要，但是规模小、数量多、分布广、位置偏远、医疗条件有限，在数量上占全区医疗机构总数的94.12%，但在医疗废物产量上却只占全区产量的3.73%。所以，目前对未定级医疗机构的感染性废物和损伤性废物管理成为难点，如不解决将拖累全区医疗废物集中安全处置的步伐。
1.2怀柔区医疗废物的运输模式
怀柔区运送医疗废物实行三级模式，第一级：按照区卫计委的要求，山区各个乡镇卫生院上门收集所在辖区医疗卫生机构的医疗废物，成本由各乡镇卫生院承担；第二级：山区各个乡镇卫生院将收集上来的和本单位产生的医疗废物利用120救护车转运到平原医疗机构，做交接手续；第三级：平原、城区医疗机构的医疗废物由区环卫中心统一收集，填写转移联单，运输至持有北京市《危险废物经营许可证》的北京润泰环保科技有限公司集中处置，且保存收费单据。
区环卫中心受区政府委托，承担辖区内医疗废物的运输职责，并且负责核对集中处置单位的资质，并留存复印件存档。
1.3怀柔区医疗废物的处置方式
目前，我国建立的是以行政区划为核心的医疗废物管理体系，医疗废物处置经营许可归所在市级环保行政主管部门审批，本市单位产生的医疗废物送本市医疗废物处置单位进行处置。怀柔区没有集中处置设施，而是将医疗废物运输到有资质的单位集中处置。
1.4当前我国医疗废物处置技术简介
目前，医疗废物处置技术主要有高温蒸汽灭菌法、微波消毒法、化学消毒法、焚烧处置法、等离子体法和安全填埋。其中焚烧法是目前医疗废物处理的主要技术，能够适用于较大规模的集中处置。非焚烧处理技术具有操作性灵活，运行简单、处理成本低的特点，更适合产生量较小、小规模医疗废物的处理。
医疗废物类别不同，对处理技术要求也不同，各种处理技术的适用范围基本上决定了该技术的应用及推广能力。见表4【2】及表5【3】：
表4 各种技术处理的医疗废物种类
表5 各种医疗废物技术处理技术对比
我国医疗废物处置企业主要采用焚烧技术、高温蒸汽灭菌处理技术和化学消毒技术，其中焚烧技术和高温蒸汽处理技术所占比例达到94.9%，且两者所达比例基本相等，越来越多的处置企业采用非焚烧技术处理医疗废物，我国医疗废物的处置正向非焚烧技术发展。
第2章 怀柔区医疗废物管理与处置存在的问题
医疗废物管理是综合性、复杂性的事项，包括法律规范，也包括相关管理、规制的实践，涉及医疗废物产生、收集、运输、处置等整个流程。这过程有行政机关的监管角色扮演，有医疗卫生机构责任主体的责任担当，还有处置单位这一市场主体的利益参与。下面结合怀柔区实际，就医疗废物管理所涉及的法律法规、责任主体、监管主体、市场主体这4个方面存在的问题提出讨论。
2.1相关法规条例不完善
2.1.1医疗废物分类名录过于笼统。现行医疗废物分类目录使用的是2003年制订的，随着医疗技术进步，医疗废物的构成也随之发生变化，现行分类目录过于笼统，医疗机构执行时有疑问，卫生、环保等监督执法部门与医疗机构理解不同导致冲突【4】。
2.1.2规定的贮存时间过于严苛。怀柔区地形南北狭长，山区面积大，未定级医疗机构中40%在山区，其规模小，产生医疗废物数量少，再加上运输人员工资、运输油耗等成本因素，清运不及时，山区转运周期7-15天不等，难以到达《医疗废物管理条例》（以下简称《条例》）中规定医疗废物贮存时间最长不能超过48小时，增加了医疗废物的污染风险性。
2.1.3行政处罚标准过低。《条例》和《医疗废物管理行政处罚办法》等较为明确的处罚数额最高是“5万元以下”，也有“违法所得5000元以上的，并处违法所得2倍以上5倍以下的罚款”【5】，一方面相较于经济发展而言，确定的最高额罚款5万元过低。一方面，难以界定其违法所得数额，操作性不强，难以产生威慑力。
2.1.3缺少医疗废物的回收处理制度。医疗废物和其他废物一样在一定条件下可以转化为再生资源，但是目前没有关于医疗废物回收利用、循环开发等立法，无法促进医疗废物处置的产业化和无害化发展【6】。
2.2医疗机构内部问题突出
2.2.1医疗废物管理制度欠完善。部分未定级医疗机构未将医疗废物管理纳入考核体系，医疗废物管理制度简单粗糙，应急预案流于形式，缺少应急演练材料，成为“躺在纸上”的制度，只为了应对监管部门。
2.2.2从业人员专业知识掌握不到位。较大医疗机构医疗废物相关工作人员分类收集任务繁重，容易产生松懈心理；一级以下医疗机构从业人员专业素质较低，人员流动性大，培训不受重视，相关法规和专业知识得不到及时更新，日常操作容易出错，交接不及时，记录不完整。
2.2.3缺少信息沟通。使用后的各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋），未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物，不必按照医疗废物进行管理。很多中小医疗机构不知道有具备资质回收利用的单位，一直将其当作医疗废物处理，增加了处置成本，浪费了资源。
2.3政府观念有待转变，执法部门职责交叉
2.3.1运输主体资格受到质疑。虽然医疗废物处置具有其公益性，政府应承担主导责任，为保证医疗废物得到全面收集，区政府将运输责任授权给区环卫中心，但据《条例》第二十七条“医疗废物集中处置单位在运送医疗废物过程中应当确保安全，不得丢弃、遗撒医疗废物。”区环卫中心承担运输职责只是暂时过渡，现在大力推行集中处置，减少污染，这种过渡方式急需淘汰。
2.3.2监管部门职责不明确。据《条例》第三十四条至三十六条规定，卫生和环保执法部门分别负责医疗疾病和环境污染方式工作监管。在执法工作中，卫生和环保执法部门未对此项工作做明确的细化和分工，责任难以划清，难以形成有效的监管合力。
2.4运输不规范，处置成本高
2.4.1运输过程存在违规现象。怀柔区实行三级运输模式，各乡镇卫生院没有法律依据和权限收集本乡镇医疗机构的医疗废物，120救护车不是专业医疗废物转运车，存在流失和污染环境风险。与《条例》第二十五条规定“医疗废物集中处置单位应当至少每2天到医疗卫生机构收集、运送一次医疗废物”相冲突。
2.4.2基层卫生机构不愿承担过重的处置成本。医疗废物收集、处置费用来源单一，主要靠向医疗卫生机构收取的处置费来运营，难以带动基层收集医疗废物积极性。规模小、山区的乡镇卫生院和村级卫生室较多，本身财力有限，基于医疗废物处置成本高，收集不及时，清运周期长，增加安全隐患。
第3章 怀柔区医疗废物管理与处置对策和建议
通过对医疗废物管理所涉及的法律法规、责任主体、监管主体、市场主体等4个方面存在的问题进行分析，查找原因，归纳总结，下面从对应的4方面探讨对策及建议：
3.1完善相关立法，确保有善法可依
医疗废物相关法规、条例难以跟上经济的发展和医学科学的进步，加强立法和修订工作，完善法规，健全标准，形成较为完善的、适应发展的法制体系。
3.1.1修订分类名录，增强可操作性。结合工作实际研究医疗废物分类方法，细化分类名录，环保部门执法人员以环境工程相关专业为主，对于医学了解不多，分类名录的细化便于环境执法工作的开展，有利于从源头推进减量化。建议将不同种类的医疗废物放置于不同颜色的袋子和周转箱内，便于工作人员处置。
3.1.2更新修改相关条例，保障其适用性。适当延长贮存时间，借鉴国外和地区相关经验，开展研究，根据实验数据进一步判别贮存时间对医疗废物危害性的影响，确定不同类型医疗废物贮存时间。适度提高行政处罚标准，发挥其条例的威慑力，保证执法力度，确保环境安全。
3.3.3建立完善法规，填补法制盲区。研究制定医疗废物收集贮存和回收处理制度，形成连接有序的责任体系，加大对医疗废物的“资源化”、“产业化”的利用，减少废物量的同时创造新的经济价值和环境价值。制定实施细则，明确执法部门责任：根据执法部门对于不同领域的专业程度不同，建议对于医学更专业的卫生部门抓好源头管理，主要负责医疗废物的产生、收集、贮存工作，属于医疗机构内的工作，对于环保更专业的环保部门抓好末梢管理，主要负责医疗废物的运输和处置工作，属于医疗机构外的工作【7】。
3.2完善制度，强化培训，从源头实现减量化
医疗废物的管理优劣直接影响到一个国家整体的卫生环境质量和人体健康水平，完善医疗废物的管理体系是医疗废物规范化管理的核心环节。
3.2.1更新医疗废物管理制度。制度的制定必须要与法律法规与时俱进，符合医院实际情况，具有可实施性，对于医疗废物分类、产生地点、运送路线、运送工具、标识、暂存处、交接手续、职业防护等管理要求有明确的、具体的规定，约束工作人员正确分类，细化工作，合理处置，正确运送，手续齐全，确保落实。
3.2.2强化法制和职业培训，提高业务能力。医疗废物相关工作人员要通晓相关法律法规，及时更新医疗废物处置的相关制度和内容，是依法对医疗废物进行管理的前提和根本。通过培训，提高工作人员对医疗废物的处置能力和职业防护能力。
3.2.3加强信息沟通，减量化从源头做起。小型医疗机构和偏远的未定级医疗机构要加强与监管部门和中级城区医疗机构的信息沟通，对于使用后的、未被病人血液、体液、排泄物污染的各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋），能够回收利用的全部回收利用，减少了处置量，节约成本又保护环境。
3.3充分发挥政府职能，各司其职，实现管理现代化
我国集中处置设施的建设和运营主要采用特许经营模式，市场化手段从一定程度解决了医疗废物集中处置设施的建设运营问题，但设施的公共物品属性决定了政府仍应在其中起主导作用【8】。
3.3.1区政府统筹规划，建立浅山区中转站。政府作为一方责任主体，针对分散、偏远、规模小、数量多但医疗废物产量少的山区医疗机构的医疗废物运输模式落伍、清运周期过长、安全存在隐患的现实瓶颈问题，深入调研，召开专题研讨会，提出解决方案。山区距离远、运输成本高，以分散的、偏远的、规模小的未定级医疗机构为主，医疗废物主要是感染性废物和损伤性废物，同时结合非焚烧处理技术具有操作性灵活、运行简单、处理成本低的特点和更适合产生量较小、小规模医疗废物的处理优势，可以选择非焚烧处理技术（参见表4和表5）。非焚烧处理技术又以高温蒸汽灭菌技术被联合国《控制危险废物越境转移及处置的巴塞尔公约》列为处置医疗废物的首选方法，且目前在国内技术最成熟，应用范围较广。根据浅山区和深山区医疗机构的分布和交通情况，建议在靠近汤河口镇的浅山区选址建立医疗废物中转站，通过高温蒸汽灭菌处理技术处理后，使医疗废物得到减容，由集中处置单位统一运输进行集中处置。中转站由政府协调出资建立，由集中处置单位进行运营和管理，其主要负责收集山区的医疗废物，配套一定的低温设施延长贮存时间并预留一定的应急空间。
3.3.2推广科技手段，实现管理现代化。利用物联网技术，建立健全环保、卫生、建设、公安等部门医疗废物管理信息共享机制和年度信息发布机制，对医疗废物分类收集、暂存、转运、处置进行全过程智能化动态监管。同时发布具备回收利用医疗废物资质的企业或个体工商户信息、回收利用登记等相关信息【9】。
3.3.3奖惩并行，倒逼职能履行。区政府应加强对医疗机构的财政支持，利用税收、补贴、特殊岗位津贴等优惠政策，适当向山区倾斜，提高工作积极性，促使医疗机构严把收集关。执法部门定期对医疗机构进行督查考核，将合格率、管理情况、相关制度和设施的运转情况纳入地方绩效考核指标体系，从责任追究反推其强化管理职能的履行。
3.4 监控转运，专业处置
医疗废物中转站由集中处置单位进行运营和管理，同时接受地方政府指导和监管，整体操作要符合职业规范，废气废水要达标排放。
3.4.1利用定位手段监控转运过程。为确保医疗废物在转运中的安全，加强转移过程中实时监控，集中处置经营单位确定的医疗废物环境应急处置收集运输车安装GPS跟踪定位装置。同时，在医疗废物中转站周围安装24小时监控措施，杜绝医疗废物丢失、交易。
3.4.2规范操作，达标排放。医疗废物中转站采用高温灭菌技术，系统应尽可能采取措施实现蒸汽处理、破碎、压缩过程的集成，避免操作过程中人工接触的可能性，处理过程中产生的废气废水需要达标后排放。加强从业人员的安全防护意识、熟练业务、操作规范、定期检验、达标排放、确保安全。
参考文献
[1]中华人民共和国国务院令【2003】第380号, 《医疗废物管理条例》.
[2]赵宁，谢志成《我国医疗废物处置技术现状及应用趋势》，116,2018年5月.
[3]罗帅，张祥明，吴江彬，李珑《我国医疗废物处置技术及现状》，44,2017年1月.
[4]王子佳，陈娟，单淑娟《我国部分地区医院内医疗废物管理现状》，中国感染控制杂志，272-275，2011年10月.
[5]国家环境保护总局令 【2004】第21号，《医疗废物管理行政处罚办法》.
[6]陈圳《健康法治视角下医疗废物管理存在的问题及对策》，中国卫生法制，44-45，2018年7月.
[7]王亚玲，秦秀凤，王灵红，谢华《基层医疗机构医疗废物管理现状调查》，中医药管理杂志，22-23，2018年9月.
[8]张筝，侯贵光，任志远，孙宁，《医疗废物集中处置设施建设运营模式的现状与问题》，1,2016年10月.
[9]孙宁，张喆，张筝，任志远，《甘肃医疗废物综合管理和协同处置示范实践与思考》，155，2015年10月.
论文作者:李贤
论文发表刊物:《基层建设》2019年第8期
论文发表时间:2019/6/18
标签：废物论文; 医疗论文; 怀柔区论文; 医疗机构论文; 技术论文; 山区论文; 单位论文; 《基层建设》2019年第8期论文;