各方呼吁新医改方案做重大改写，本文主要内容关键词为：医改论文,方案论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
历时3年，综合16个部门意见的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》前所未有地提出了全民医保的目标，明确叙述了“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”的医改指导思想，强调了政府责任与投入，明确支持社会资金和外资进入医疗保障服务领域，给人以空前的鼓舞。但具体方案中的问题确也不少，不同段落表述出自不同部门的痕迹很是明显，部门利益充斥其中，以至《征求意见稿》刚一公布，就在方案形成的组织程序上引致各方质疑……
摒弃部门利益才能修得正果
北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任、北大医药经济研究中心主任刘国恩看过《征求意见稿》后表示，《征求意见稿》为了平衡各方的不同意见，把不同机构的医改版本中某些截然相反的意见全都涵盖其中，“既要政府主导也要市场化、既要‘补供方’也要‘补需方’，而很多方面其实是不可能并存的”，前后矛盾，让人看不懂。
中国药企管理协会常务副会长于明德坦言，“把利益相关部门组合在一起写一个医改方案，恐怕是很难写好的。中央已经明确提出了政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的医改指导思想，各部门在做任何具体化的方案时都不能离开这个原则。遗憾的是，在接下来的方案中却提出对公立医院实行收支两条线，核定收支，超收上缴等等。这直接同中央提出的政事分开、管办分开发生冲突。政事分开的原则本是清楚的，但在具体方案中却又是模糊的。为什么已经明确了要政事分开、管办分开，相关部门却还要越管越细，甚至管到了公立医院的收支呢？！这完全是不符合中央关于医改指导思想的。究其原因，还是一个利益问题。相关部门不愿意放下手中的这份权力。政事不分的结果，必然使整个医改走偏。所以要组织一个超越部门利益的部门，站在13亿人的利益上，站在党和国家的利益上，进行政策制定，结果应该比现在更好。”
不过，政策起草部门对制定政策的部门同其下属的事业单位、各种机构在经济和行政隶属上不应发生联系的“政事分开”原则却有着大相径庭的理解。他们认为，“政事分开”就是制定政策的部门和执行政策的部门是两个部门就叫“政事分开”。比如说基本药物司制定基本药物政策，药监局去执行基本药物政策，这就叫政事分开。这真应了当今流行的那句话——为什么都是中国话，咋放在一起就看不懂了。如果在“政事分开”这样的原则性问题上都有如此大的理解差异，那么往下的配套文件就只能越写越偏了。
一不愿透露姓名的人士表示，“这份草案是不同利益的大杂烩，显示不出未来的医改方向，很多问题都未能得到解决。在下一阶段，应该由一个独立的中立部门为主做最后的方案。在新方案修改中，一定要首先明确政府应该干什么、市场应该干什么。目前这个文件并没有弄清楚这个关键性问题。同时还必须明确，任何改革都不是一蹴而就的，医疗卫生体制改革具有长期性、复杂性，其中涉及很多社会其他问题。如果在整个方案中，不区分阶段，不强调某些阶段的过渡性，不强调这项改革的复杂性，而笼统地制定个大目标，不仅会使这项改革难以推动，而且更缺乏可操作性，因此还需要构建一个个逐步向总目标逼近的阶段性目标。
医疗卫生改革远未真正起步
为了解决“看病难、看病贵”的问题，此次政府强调加大政府投入。在于明德常务副会长看来，关注对医疗卫生的投入问题固然必要，但医疗体制改革的第一位问题绝对不是投入多或少的问题，而是体制问题。不改变公立医院现行的体制和机制，注入多少资金，最后都会像石沉大海一样。
提起公立医院改革，当了15年院长的全国人大代表、山东济宁医学院附属医院临床学院院长武广华先生认为，目前的医改根本谈不上成功与否，因为公立医院改革的标志就是人事制度、分配制度和产权制度。直到今天，我国的医疗卫生行业执行的基本上还都是计划经济的那一套。特别是最近两年，武广华院长发现，权力上收得非常紧、非常多。他列举某医院招聘医生，按照过去的办法是，上级主管部门直接下拨计划指标，由用人单位自行招聘，而现在居然变成了主管部门负责具体的人员招聘，下级单位必须无条件接受。
对此，武广华院长不无感慨地说，“如果微观层面得不到应得的权力，宏观改革方案设计得再好都无用。所以要真正把医改方案做好，微观层面一定要具体，一定要走管办分离、政事分开的路。从现实情况来看，凡是在分配制度、人事制度改革推进得比较快的医院，活力都比较强。否则活力就不行。如果医院的干部要靠卫生局任命，医院的收入要交卫生局管理，发生了费用支出要向卫生局报告和审批，那么医院就变成木偶了，又怎能提高医务人员医疗服务的主观能动性？怎能让公立医院在多层次的医疗服务竞争中取得主动权呢？ 《征求意见稿》中的收支两条线设计只会使医院重回计划经济的老路。而过去的实践已经证明收支两条线是一条死路。”
事实上，建立政事分开、管办分开的体制，决不是某一部门的事，它应是所有政府部门行政的共同目标与原则。它不仅适用于卫生主管部门，也适用于社会保障主管部门。政府的责任就两条——制定规则、监督执行。具体怎么做，走什么样的路径，要充分发挥微观主体的积极性，让他们自由竞争。医药卫生有其特殊性，政府在妇婴保健、传染病防治、卫生教育等公共卫生领域可明确全额支付，而在医疗保障的多层次方面引入市场机制。总之，在医院和医院之间、医药企业和医药企业之间，保险执行机构和保险机构之间，都要建立有序的竞争机制。
现行医疗服务体系存在“看病难”凸显的问题，实际是医疗资源不足和医疗资源配置不合理所致。解决这一问题的方法不仅仅是要由国家加大投入，更应当着力强调向社会开放医疗服务领域，引入竞争机制，给予社会资本投入医疗领域与公立医疗机构同等的政策待遇，发挥“无形的手”在解决医疗资源不足和医疗资源配置不合理中的作用。只有这样老百姓才能是最终的受益者。
同时还要注重发展和监管的关系问题。监管仅靠政府部门是很难达到目的的。其实监管的途径很多，可以是政府、人大、独立的监管机构，或是行业协会、保险机构等。总之，一定要处理好发展和监管的关系，监管工作做不好，我们的改革必定会失败。
医药不分、以药养医问题未能解决
新医改方案尽管在指导思想部分提出了实行“医药分开”，但在具体内容中，除了“实行医药收支分开管理”外，根本没有对“医药分开”提出富有建设性的实施措施。
而所谓的“实行医药收支分开管理”仍是由医生开处方，医院卖药来实现的，卖药的体系仍寄生于医院体内，这实际是一种另类的“医药不分”。它与以往的“医药不分”不同的是：收入的药费要上交给有关政府部门，但医院或相关主管部门购进药品的权利依然存在，医生与药品生产经营商的利益关系仍然存续。
与此同时，药品的供应保障体系建设不符合现代基本经济规律。新医改方案一方面强调要“建立基本药物的生产供应体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用”，另一方面又要对“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价”，两者是自相矛盾的，是一种冠以市场机制名头的计划经济做法。而由官员决定“定点生产”厂家的制度设计又为权力寻租预留了极大的空间。
或许是过分看中政府投入与“医药收支分开管理”之故，在1.3万多字的《征求意见稿》中竟没有涉及满足多数百姓用药需求的34.1万家社会零售药店。按照国务院新闻办公布的数据，2007年，全国零售药店共有从业人员272.8万。他们在没要国家一分钱投入的情况下，为百姓提供了124.5亿人次的服务，即平均为每人提供9次服务。而同期由国家供养590万名医生的医院仅提供了28.42亿人次的医疗服务，平均每人仅约2.2次。2007年，公立医院对门诊和住院病人收取的药费收入为4028亿元，比上年增长了27.54％。虽然国家对医院一直以来施以“以药养医”的政策，但统计显示，公立医院目前的药费已占门诊收入的50％，完全可称得上是“以药补医”了。由于医保支付没有节制，大量高价药从公立医院开出，出现了大量过期药，造成巨额浪费。为此，有药品零售业人士建议医生只负责诊断、开方、治疗，而把药品的销售放到社会零售药店中，从而实现百姓知情权、消费权、选择权的落实，减少国家资源的浪费。
黑龙江的药品经销商温旭民则强调要切实给民族药业以发展空间。根据她的讲述，一些部门为片面实现引进外资，在招标过程中给外资药企以特殊政策。以阿斯利康生产的40毫克针剂——洛赛克为例，即使过了禁止仿制期，其招标价格仍是115元，而全国有123家生产该药的内资企业，最低价格是1.65元，平均供应价格为2元。115元和2元钱间的巨大差价要拿走多少财政补贴！再有德国拜耳公司生产的治疗心脑血管疾病的阿司匹林，其商业进价是13块钱，而370多家国产企业生产的平均价格是1块钱，有的是0.6元。温旭民担心，如果定点生产，专家组如何评定？假如被定点生产的企业有10家，剩余的360家将要做什么去呢？拜耳虽然是阿司匹林的原研制单位，但自1897年研制出来，1899年实现工业化生产，距今已百年历史，可它在各省卫生招标中的价格高于国产药好多倍，这要让老百姓多支付多少钱？仿制药、专利药的高昂价格，吞噬和浪费了我们太多的资源。我们切实需要充分发挥民族医药和中医药的优势。事实上在发展中国家，比如印度实行全民享受医疗保健，他们基层的医疗机构广泛使用植物药。除此之外，一些制药企业还建议基本药物制度实行流动性设置，以鼓励产品创新。
加快医疗保险改革，实现医疗服务均等化
目前，政府机关、相当数量的全民所有制事业单位仍延续着公费医疗制度，他们的医疗费用按规定范围和比例由财政资金实报实销，这些人形成了医疗服务中的“特权阶层”。相关调查显示，在我国财政投入的医疗费中，80％是为850万以党政干部为主的群体服务；全国党政部门有200万名干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据干部病房等。在这样的医疗体制中，面向百姓服务的医疗机构必然会失去公益性。因此平头百姓多表示，作为公共政策的医疗改革必须打破附着在医改上的身份区分，让公务员的医疗待遇平民化，以实现医疗卫生资源的公平设置。此外，不少人表示，医改方案没有触及社会救助体系也是一个很大的缺憾。毕竟老百姓因病返贫绝不是在感冒等小病上。