【摘要】目的：了解糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺炎的临床特点，提高对其的诊断及治疗。方法：回顾性分析糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺炎30例患者的临床特点。结果：30例并发急性胰腺炎患者中29例治疗后痊愈，1例抢救无效死亡。结论：对糖尿病酮症酸中毒患者应及时做血、尿淀粉酶及胰腺彩超及CT检查，尽早禁食及胃肠减压，积极补液、静脉滴注小剂量胰岛素、抑酸、抑制胰酶活性等是糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺炎治疗的关健。
【关键词】糖尿病酮症酸中毒; 急性胰腺炎; 临床分析
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）17-0007-02
【Abstract】Objective To understand the clinical characteristics of diabetic ketoacidosis complicated with acute pancreatitis, and improve the diagnosis and treatment. Methods A retrospective analysis of 30 cases of diabetic ketoacidosis complicated by acute pancreatitis patients with clinical characteristics. Results 30 cases complicated with 29 cases recovered after treatment in patients with acute pancreatitis, 1 case died. Conclusion In patients with diabetic ketoacidosis should be timely to do blood and urine amylase and pancreas colour to exceed and CT examination, fasting and gastrointestinal decompression as soon as possible, rehydration, intravenous drip of small dose insulin, acid suppression and inhibition of pancreatic enzyme activity is the key to treatment of diabetic ketoacidosis complicated with acute pancreatitis.
【Key words】Diabetic ketoacidosis; Acute pancreatitis; Clinical analysis
糖尿病最常见的急性并发症糖尿病酮症酸中毒，其临床表现除多饮、多尿、口干、脱水等症状加重外，常伴有消化道症状如恶心、呕吐、腹痛等。急性胰腺炎是多种原因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织的自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症表现，临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热为特点。研究显示临床上约10%～15%的糖尿病酮症酸中毒患者并发急性胰腺炎。由于两者在临床症状上常相互重叠，在内分泌科极易漏诊急性胰腺炎，而在消化内科及急诊科在就诊当天极易漏诊糖尿病酮症酸中毒。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2015年04月至2016年04月，潍坊市益都中心医院内分泌科住院患者中糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺30例，其中男18 例，女12例，年龄28～64岁，平均48.6岁。2型糖尿病24例，1型糖尿病6例。
1.2 诊断标准
糖尿病依据 1999年WHO制定的糖尿病诊断标准。
糖尿病酮症酸中毒的诊断标准：原有糖尿病症状加重或新出现的糖尿病症状伴有脱水、深大呼吸等酸中毒表现，血糖≥16.7mmol/L，血酮体≥5mmol/L，血pH＜7.35或剩余碱水平下降阴离子间隙明显升高，二氧化碳结合力下降。急性胰腺炎诊断标准：①急性上腹部疼痛伴有腹部压痛或腹膜刺激征；②血、尿或腹水中的胰淀粉酶升高；③影像学检查（超声、CT）或手术发现胰腺炎症、坏死等间接或直接的改变。具有含第一项在内的两项以上标准并排除其他急腹症即可确诊。
1.3 临床表现
30例患者均有恶心、呕吐、口干、严重脱水，28例患者有腹部压痛、反跳痛，27例患者有腹胀，20例患者合并有发热、皮肤黄染者6例，神志不清、低血压者1例。
1.4 实验室检查
随机静脉血糖17.2～33.3mmol/L，糖化血红蛋白8.0%～12.1%，血钾2.4～5.2mmol/L，血钠120～138mmol/L，血氯82～110mmol/L，二氧化碳结合力5.8～16.4mmol/L，尿糖（++ ～++++），尿酮体（+++～++++），血淀粉酶246～ 2960U/L，尿淀粉酶600～1900U/L，甘油三脂1.6～12.1mmol/L，总胆固醇4.7～8.2mmol/L，彩超示胰腺形态改变24例，胆囊结石7例，脂肪肝6例，CT提示胰腺改变27例。
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1.5 治疗方法
救治DKA合并急性胰腺炎患者的关键，一是及时补液、纠正电解质紊乱、纠正酸中毒；二是早期胰岛素的合理应用，三是禁食、胃肠减压及抑制胰液分泌及抑制胰酶活性和抑制胃酸分泌药物的应用。
1.5.1脱水情况的观察 DKA合并胰腺炎时血糖明显升高，加上呼吸深快失水及伴有恶心、呕吐和禁食均可导致脱水的发生。观察记录患者体温、心率、呼吸、尿量、有无出汗、有无呕吐、腹泻，腹泻的量及性质。估计脱水情况：当患者脱水量在体重的2%～3%者可有口渴、头晕、乏力、精神倦怠；脱水量在体重的5%者皮肤干燥、缺乏、弹性，眼球下陷；脱水超过体重的15%时可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等。
1.5.2血糖情况 有效、快速降低血糖，防治低血糖的发生是病情观察的要点。每2小时检查尿酮体、血糖。最初胰岛素使用2h后，观察血糖有无肯定性下降，如无下降提示患者对胰岛素的敏感性低，及时更改胰岛素用量。观察患者有无心慌、手抖、头晕、神志改变等低血糖反应。
1.5.3电解质情况 渗透性利尿、摄入减少及呕吐，细胞内外水分转移血液浓缩均可以导致电解质紊乱尤其是钾的丢失。入院时电解质可能显示高钾，其是由于血液浓缩导致，补液初期可暂时不加用10%氯化钾，待患者有尿或复查电解质血钾正常后，给予补钾治疗。治疗过程中注意每2～4小时复查电解质，确保补钾不过量，同时注意观察患者有无烦躁不安，情绪波动、心律失常等表现。
2.结果
30例糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺炎患者中，29例治疗后痊愈，酮症酸中毒症状纠正，血、尿淀粉酶约在10d内恢复正常。1例糖尿病酮症酸中毒合并重症胰腺炎患者抢救无效死。
3.讨论
急性胰腺炎的典型症状是腹痛，而糖尿病酮症酸中毒患者中往往也会出现腹痛的症状。糖尿病酮症酸中毒患者的淀粉酶也会有不同程度的升高，其淀粉酶的升高不具有特异性。大约有20%～25%临床诊断为急性胰腺炎的患者，其胰腺CT扫描结果均正常，这就造成我们临床医生的漏诊。其（1）糖尿病酮症酸中毒致腹痛的原因：①代谢性酸中毒产生的物质对胃肠道粘膜产生刺激，同时引发炎症反应，导致腹痛出现。②电解质紊乱及代谢性酸中毒导致胃肠平滑肌痉挛，严重时甚至出现麻痹性肠梗阻。③糖尿病并胃肠道自主神经功能紊乱，胃肠道动力不足，致延迟排空，胆道口括约肌收到刺激产生收缩，使胆管及胆囊的压力增加，继而出现上腹疼痛[1]。④糖尿病酮症酸中毒时胰岛素拮抗激素如肾上腺素、生长激素及皮质醇分泌增加，然而在低氧应激状态下，血清皮质醇水平升高引起胃粘膜糜烂，进而出现腹痛症状。糖尿病酮症酸中毒中胰酶升高的机制①其中同时伴有淀粉酶的增高是最重要的一个。②肾脏对淀粉酶的清除下降也是重要原因之一。③从胰腺腺泡渗漏到循环的淀粉酶由于代谢和神经紊乱而增加也是比较重要的原因。炎症破坏或胰腺轻微损伤可能是胰腺酶从腺泡渗漏的结果。（2）DKA并发AP可能机制是[2]：①DKA发作时恶心、呕吐，导致十二指肠内压力升高，括约肌松弛，十二指肠液反流入胰腺引起炎症。②DKA时胰岛素减少，机体脂肪代谢加速，引起高脂血症，游离脂肪酸和卵磷脂在胰腺泡附近聚集，胰酶和磷脂酶对其进行消化分解，导致胰腺组织化学性损伤。③长期高血糖可致微血管粥样硬化，管腔狭窄，胰腺组织血液及微循环灌注量减少，在DKA时上述表现加重，胰液粘滞，阻塞胰管，胰液排泄不畅，损伤胰腺而引起炎症。④DKA患者伴有高甘油三脂血症时，应注意排除AP，尤其在甘油三酯大于等于11.3mmol/L时，而高胆固醇不会导致AP[3]。
希望通过对糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺炎30例患者的临床分析，能够减少内分泌科医师漏诊急性胰腺炎，又能减少消化内科及急诊科医师漏诊糖尿病酮症酸中毒。在临床上，我们内分泌科医师在DKA的救治过程中，大部分医师多关注电解质紊乱和酸中毒平衡失调的处理以及胰岛素的应用。很少能准确评估DKA与AP的关系，因此，有学者认为[4]：DKA患者入院时应该检查血、尿AMS，脂肪酶和甘油三酯，至少应该在腹痛患者进行，当血、尿AMS或脂肪酶，超过正常的3倍或甘油三酯大于等于11.3mmol/L时，应做胰腺CT检查了解胰腺病变，避免漏诊AP。如果合并AP，我们的治疗方案就要加入AP治疗。而在消化内科及急诊，急性胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒的患者被漏诊也不少见。尤其在患者刚入院时，腹痛只想到AP，只观注查血、尿AMP，直到入院后第二天，常规查大生化、尿常规结果出时，才发现患者血糖很高，尿酮体++～+++，此时的患者已禁食、胃肠减压、补充葡萄糖氯化钠至少十几小时，如液体补充不足，并且液体中未加入小剂量胰岛素，就会导致患者出现脱水、高渗、电解质紊乱。因此，在消化内科及急诊科门诊的临床医师，首先要熟练掌握急性胰腺炎的临床诊断，对于以恶心、呕吐及腹痛等为临床表现者必须行血淀粉酶检查，特别是影像学检查表现阴性者，应对其各项指标综合判断尽快行CT检查，以防止误诊[5]。其次我们要仔细询问病史，从而全面了解患者的病情状况，完善的辅助检查。另外，病情进行综合分析，以提高正确诊断率。我认为，对于表现为急性胰腺炎症状者，不论年龄大小均应在接诊的当时行常规的血糖及尿酮体筛查试验，从而降低糖尿病酮症酸中毒的误诊率。
【参考文献】
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[2]吴冰,王俊,刘晓冰等，糖尿病酮症酸中毒合并胰腺炎[J].临床误诊误治.2005，18（12）:923-933.
[3]陆泽元,邵豪,杨冀衡等.6例糖尿病酮症酸中毒合并高脂血症和急性胰腺炎临床分析[J].中华内分泌代谢杂志，2007,23（1）:81-84.
[4]杨玉巧,王富军,周卫华等.糖尿病酮症酸中毒合并高脂血症和急性胰腺炎5例临床分析[J].临床荟萃，2007,22（18）:1341-1342.
[5]浮桥,施秉银,赵小睿.易误诊为急性胰腺炎的爆发性1型糖尿病[J].临床误诊误治，2010,23（3）:268-269.
论文作者:赵艳艳,陈福莲
论文发表刊物:《心理医生》2016年17期
论文发表时间:2016/10/14
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