马晶晶 雷素华 林梦
（四川大学华西第二医院儿童血液肿瘤科 四川成都 610041）
【摘要】目的：探讨儿童医疗辅导游戏在恶性肿瘤患儿中应用的效果。方法：将138例住院恶性肿瘤患儿随机分为对照组和实验组，对照组实施常规护理及健康教育，实验组在对照组的基础上进行儿童医疗辅导游戏活动，比较两组患儿护理技术操作的依从性及患儿家长的焦虑水平。结果：实验组患儿护理技术操作依从性高于对照组，差异有统计学意义（χ2=21.03，P<0.05）；实验组家长焦虑水平低于对照组，差异有统计学意义（t=3.93，P<0.05）。结论：在恶性肿瘤患儿中开展儿童医疗辅导游戏活动可帮助住院患儿及其家庭正确应对住院期间的情绪体验，可提高患儿对护理技术操作的依从性，减轻患儿家长的焦虑水平。
【关键词】儿童医疗辅导；游戏；恶性肿瘤患儿；依从性；焦虑
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2019）06-0199-03
儿童恶性肿瘤是指儿童时期发生的恶性肿瘤，包括血液系统恶性肿瘤和非血液系统恶性肿瘤，据国际儿童协会报道，儿童恶性肿瘤已成为除意外伤害外，儿童死亡的第二大原因[1]。疾病导致的住院，会给患儿生理和心理造成极大的影响，住院期间服药及各种治疗护理操作，可使患儿产生恐惧，在配合医生、护士的诊疗、护理过程中出现不依从的现象，患儿对治疗护理不依从，就会影响预期的疗效。另一方面，患儿家长往往难以接受孩子患恶性肿瘤，可能出现过强的情绪反应，造成长久的情绪障碍如焦虑、抑郁等。Child life是一个人文关怀组织，其主要工作就是应用治疗性游戏、感觉表达等方式，提高患儿对压力性环境的调适能力，降低患儿焦虑水平[2]。儿童医疗辅导（child life specialist）作为Child life组织的成员，他们关注患儿住院期间及其他诊疗、护理中所伴随的心理社会问题，在患儿以及其家庭在住院、手术、治疗的准备中可起到积极的作用[3]。我科从2016年开始设立儿童医疗辅导岗位，并在恶性肿瘤患儿中开展儿童医疗辅导游戏活动，取得了良好的效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
选取2016年12月—2017年12月在成都市某三甲医院儿童血液肿瘤科住院的恶性肿瘤患儿138例作为研究对象，随机分为对照组和实验组，其中对照组67例，男45例（67.2%），女22例（32.8%），年龄1～14，平均6.12±4.04岁，急性淋巴细胞白血病47例（70.1%），急性非淋巴细胞白血病6例（9%），淋巴瘤5例（7.5%），恶性畸胎瘤9例（13.43%）；主要照顾者为母亲者33例（49.3%），父亲者28例（41.8%），祖父母6例（9%）；照顾者年龄22～53岁，平均33.54±6.66岁，男29例（43.3%），女38例（56.7%），照顾者文化程度大学及以上26例（38.8%），中学33例（49.3%），小学8例（11.9%）；实验组71例，男35例（49.3%），女36例（50.7%），年龄2～14，平均6.89±3.52岁，急性淋巴细胞白血病55例（77.5%），急性非淋巴细胞白血病1例（1.4%），淋巴瘤11例（15.5%），恶性畸胎瘤4例（5.6%）；主要照顾者为母亲者40例（56.3%），父亲者29例（40.8%），祖父母2例（2.8%）；照顾者年龄20～45岁，平均33.76±6.09岁，男29例（40.8%），女42例（59.2%），照顾者文化程度大学及以上25例（35.2%），中学41例（57.7%），小学5例（7%）。两组患儿在年龄、性别、疾病及病情严重程度上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性；两组患儿家长在年龄、性别、文化程度等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
1.2 研究方法
对照组实施常规护理及健康教育，实验组在对照组的基础上进行儿童医疗辅导游戏活动。首先组建团队，制定“儿童医疗辅导”岗位职责，遴选人员，形成组织构架，比照岗位职责要求，确定团队人员包括核心成员2名，助手3名，志愿者10名。核心成员需完成理论及技能培训，达到上岗要求，理论培训内容包括不同年龄阶段儿童心理行为特点及需求、住院患儿及家长的心理反应及处理、儿童游戏的分类及实施方法、医患沟通方法与技巧等。第二步，设计儿童医疗辅导游戏。儿童游戏分为：角色游戏、表演游戏、结构游戏、体育游戏、智力游戏及其它如音乐、美术、集体娱乐游戏等，儿童医疗辅导根据游戏的分类结合护理技术操作的特点进行游戏设计，如角色扮演游戏中的“假如我是护士”；表演游戏中的“手偶看病记”；智力游戏中的“良好习惯飞行棋”等。第三步，开展儿童医疗辅导游戏。儿童医疗辅导制定活动方案，组织安排游戏活动，每月1次。
1.3 评价指标
比较两组患儿护理技术操作（静脉输液、静脉穿刺、肌内注射、皮下注射、服用口服药、口腔护理、肛周护理等）的依从性及两组患儿家长（主要照顾者）的焦虑水平。依从性[4]是指患者为了预防及治疗疾病与医嘱保持一致的行为，即患者遵从医护人员的医嘱进行检查、治疗和预防疾病的行为。本研究中，若患儿对护理技术操作配合为依从性好，不配合或部分配合为依从性差。本研究采用Zung编制的“焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）”对患儿家长的焦虑状态进行评估，SAS量表含有20个项目，分为4级评分，评分时20个项目各项分数相加，即得到粗分，将总粗分乘以1.25后取整数，就得到标准分，根据中国常模，SAS总粗分的分界值为40分，标准分为50分，＞50分为焦虑症，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，＞69分为重度焦虑[5]。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x-±s）描述，采用独立样本t检验；计数资料用构成比（%）描述，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
本研究结果显示实验组患儿依从性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），如表1所示；实验组家长焦虑水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），如表2所示。
3.讨论
3.1 患恶性肿瘤对患儿依从性及家长焦虑水平的影响
恶性肿瘤患儿住院期间反复接受有创操作，如静脉穿刺、肌内注射、PICC穿刺等带来的疼痛；恶性肿瘤疾病本身的不适；穿刺的神秘感、不可预知性；化疗过程中出现不良反应的痛苦；学龄期儿童情绪的不稳定状态等都可能导致患儿不同程度的焦虑和恐惧，常常使患儿形成条件反射的恶性循环，导致再次面对护理操作时心理状态不良，从而依从性差，甚至反抗，进而干扰医疗护理活动的顺利进行。不遵医嘱的行为不仅浪费医疗资源，还干扰治疗，直接影响治疗的效果及预后。当家庭中一个健康儿童突然罹患恶性肿瘤，家长往往接受不了这种强烈的刺激，要经过一段应激期逐渐调整和适应。这些家庭中的父母除考虑日常生活外，还要考虑孩子的健康问题、医院的检查、治疗和照顾，以及由此造成的对自己职业、夫妻关系、社会交往、经济负担等的影响，因此，家长们常诉疲倦、焦虑、抑郁、社会隔离，而过多的负担还会导致家庭亲和力减弱，更多的婚姻问题、父母精神障碍等，可见恶性肿瘤对患儿家长的情绪有较大的不良影响。
3.2 儿童医疗辅导及儿童医疗辅导游戏的意义
儿童医疗辅导关注于患儿及其家庭住院期间的心理社会问题，美国医师协会曾评价child life为“进步的、非常有用的、人性化的组织”，并十分肯定他们在儿童以及他们的家庭中所起到的积极作用[3]。在国外，child life是以家庭为中心的医疗保健服务的里程碑、儿科出色服务的重要指标，他们活跃于有儿科病房的社区医院、急救中心、急诊科、临终关怀病房、儿童慢性病中心、康复中心及一些牙科和全科医生诊所[2]。Child life的干预能降低患儿的负面情绪，使患儿更好地适应住院生活，促进生理康复；能明显降低患儿的恐惧，能降低急诊患儿的焦虑评分，提高家长满意度。鉴于child life对医院的积极意义，美国儿童医院会聘用child life专家（儿童医疗辅导）来缓解患儿及家庭的压力，促进其对住院事件的适应性[2]，北美儿童医院共有400多个child life组织。尽管child life组织不能像临床科室那样直接创造价值，但是开展治疗性游戏、心理准备、疼痛管理、家庭支持等干预，能转移患儿对应激事件的注意力，发挥潜能克服治疗所伴随的挫折感，缩短住院时间，减少疼痛，降低镇静药的使用率、增加患儿的依从性。
游戏是幼儿的主导活动，幼儿的认知、学习和社会化过程多通过游戏完成；游戏也是儿童应对挫折、失败和痛苦的最自然的释放压力的方式。有研究认为结构式游戏治疗能够成功地缓解儿童的焦虑情绪；引导游戏在儿科非侵入性护理操作中可提高患儿的依从性。临床上，通常护士和家长会以“打针不痛”或强制、威胁等方式来争取说服患儿配合治疗，而患儿可能在心理上反抗；部分溺爱孩子的长辈在患儿恐惧哭闹时缺乏正确的引导和教育，可能导致患儿对护士的常规沟通及宣教抵触，不能很好地配合。因此，操作前对患儿及家长予以个性化的心理减压、激励机制尤为重要。儿童在游戏中完成了游戏活动的任务时，会获得成功的喜悦，如果在游戏中加入治疗护理任务，随着任务的不断完成，个体的自我满足感、自我认识、自我评价以及自我调节的能力会不断增强，从而减轻和释放焦虑情绪，提高依从性。游戏作为儿童医疗辅导的主要工作内容之一，对焦虑以及难以应对压力性环境的患儿有明显降低焦虑水平，促进适应能力的积极意义。本研究通过开展儿童医疗辅导游戏，将护理操作技术相关知识、内容融入游戏，在游戏活动过程中可消除或减弱他们对护理技术操作的恐惧，达到患儿主动配合的目的，进而减轻家长的焦虑情绪。
4.小结
Child life重点关注疾病和住院对儿童社交和情感层面的影响，通过治疗性游戏、准备和教育项目以改善儿童的就医体验，提高儿童对痛苦的承受能力，最小化住院期间儿童所经历的压力和焦虑，提高患儿的应对技巧，保持心理健康。我科在恶性肿瘤患儿中开展儿童医疗辅导游戏活动可帮助住院患儿和他们的家庭正确应对住院的情绪体验，为患儿提供机会去参与正常的游戏和娱乐活动，促进生长、发展，与成功和成就的感觉，从而提高患儿的依从性，减轻患儿家长的焦虑水平。
【参考文献】
[1]张萍,李霞,王啓瑶,等.儿童恶性肿瘤发病高危因素研究进展[J].重庆医学,2017,46(30):4288-4291.
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[3]Gursky B,Kestler L P,Lewis M.Psychosocial intervene-tion on procedure-related distress in children being treated for laceration repair[J].J Dev Behav Pediatr,2010,31(3):217-222.
[4]王明旭主编.行为医[M]学.第1版.北京:人民卫生出版社,2011:204.
[5]张明园.精神科评定量表手册.第2版.长沙:湖南科学技术出版社,1998:35-39.
四川大学华西第二医院儿童血液肿瘤科，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，2016年四川省卫生和计划生育委员会普及应用立项科研课题，课题编号：16PJ254.
论文作者:马晶晶,雷素华,林梦
论文发表刊物:《心理医生》2019年第6期
论文发表时间:2019/4/1
标签：患儿论文; 儿童论文; 恶性肿瘤论文; 焦虑论文; 游戏论文; 医疗论文; 实验组论文; 《心理医生》2019年第6期论文;