吉林国文医院 136001
患者，男，72岁。因右侧额部被高空坠物伤后眼部流血伴视物不见3天于2015年7月14日21：30分来吉林国文医院眼科就诊。门诊检查后以“右眼钝挫伤、右眼前房积血”收入院。患者4年前直肠癌病史手术，已治愈。否认高血压糖尿病及心脏病史。30年前曾行视网膜脱离巩膜外垫压术，有屈光不正近视病史，未戴镜，无其他眼病史。眼科检查情况：视力R：光感不确，L：0.2未矫正。眼压 R：6mmHg，L：11mmHg。右眼转动时疼痛，眼睑肿胀，皮下淤血，球结膜重度充血，结膜囊内未见分泌物，巩膜因球结膜充血视不见，角膜欠透明，血性kp（+），前房稍深，房水血性混浊，前房大量血雾，下方约3毫米积血，房角后退，瞳孔不圆直径3mm，光反射消失，虹膜纹理不清，12点至1点位虹膜根部离断，晶体混浊，不全脱位。左眼前节及眼底未见明显异常。明确诊断为右眼钝挫伤眼球破裂；前房积血；虹膜根部离断；房角后退；晶体不全脱位；外伤性散瞳；玻璃体积血；视神经挫伤；视网膜脱离修复术后；疑外伤性视网膜脱离。辅助检查：眼眶部CT及头部16排CT示：侧脑室周围脑白质密度减低，各脑沟、脑裂、脑池增宽，中线结构未见移位，右侧眼球内后缘可见弧形高密度影，边界尚清，晶状体边缘模糊不清，骨窗：颅骨未见异常，双侧眶部骨质结构未见异常，鼻中隔偏曲，鼻甲粘膜增厚。CT诊断：脑白质脱髓鞘变，右侧眼球内血肿，晶状体挫伤可能性大，双侧眶部未见异常，眼部B超右眼玻璃体内积血，网膜局部弧形高密度隆起。心电图示：窦性心律，心率66次/分，正常心电图。胸透示未见异常。入院后于2015年7月15日9点在局麻下行右眼巩膜裂伤缝合术+万古霉素玻璃体腔注药术”，术中探查伤口见右眼颞侧球结膜角膜缘后4mm处结膜裂伤口，长约3mm，分离球结膜及筋膜组织，见颞侧斜上方角膜缘后13mm处巩膜扣带长约15mm、宽4mm，双层，其下方见弧形不规则斜行全层巩膜裂伤，长约15mm，横跨外直肌及外斜肌，外直肌下纵行裂伤约15mm，大量玻璃体及脉络膜脱出。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆充分暴露术野后还纳脱出的脉络膜组织，给予巩膜裂伤口处缝合，经角膜缘约3.5mm处球内注入万古霉素0.1毫升，间断对位缝合球结膜后再次冲洗，取下开睑器，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼右眼。手术顺利。术后第一天患者自述右眼前黑影，眼部检查：视力R：光感，L：0.2矫正：不提高。右眼转动时疼痛，因疼痛转动受限，眼睑肿胀，皮下淤血减轻，颞侧球结膜可见一长约1.5厘米切口，切口闭合良好，无渗出及出血，缝线在位，球结膜充血，结膜囊内未见分泌物，角膜透明较前透明，血性kp（+），前房稍深，房水血性混浊，下方约3毫米积血，房角后退，瞳孔不圆直径3mm，光反射消失，虹膜纹理不清，12点至1点位虹膜根部离断，晶体混浊，不全脱位，眼底视不见。左眼眼位正，眼前节及眼底未见明显异常。考虑患者巩膜裂伤较重，视网膜血肿，建议给予激素冲击治疗，抗炎、预防感染及减轻炎症反应，预防交感性眼炎发生。2015年7月23日上午10点复查眼部B超提示玻璃体积血。经手术及药物治疗该患右眼情况较术前有明显改善，可见球壁结构的回声及视神经影像。眼压恢复。复测视力手动/1米。
讨论：玻璃体内的积血多发生与血管因素有关，特别是脉络膜上腔出血，国内报道发生率0.09%，高龄、高血压、长期服用抗凝药物、高度近视是发生眼内出血的危险因素[1]。术中患者持续的紧张和焦虑致交感—肾上腺髓质轴兴奋，时间较长较大的巩膜外加压垫有可能阻碍涡静脉回流，外伤的主要原因导致睫状后短动脉或长动脉分支破裂，导致脉络膜血管渗漏扩张，引起玻璃体腔出血。故术前的评估很重要，积极预防感染，一定尽早实施手术，越早越快越好，完善相关的辅助检查如眼眶的CT，头部的CT以及眼部B超，尽量保留眼球恢复视功能，密切观察眼压的变化，若眼压很低一定要行巩膜壁探查术，尽早关闭创口[2]。控制血压，术中应用镇痛、镇静、止血的药物治疗有利于病情的稳定，有避免出血的机会[3]。
该患为老年男性，既往曾有过视网膜脱离巩膜外垫压手术史30年，巩膜扣带与巩膜已经融为一体，由于眼球巩膜结构较薄，且球壁形态不均匀，眼部周围远端的额部冲击伤据眼球位置较远，但因冲击震荡力量较大导致眼球致破裂，断裂位置沿巩膜扣带上方撕裂，关闭巩膜壁时扣带也起到了加固的作用，说明此位置巩膜较薄。术后8日建议患者行玻璃体积血切除术恢复视功能，但患者及家属拒绝，要求出院。给予药物观察治疗，2周后复查视力手动/1米。3月后复查视力0.05矫正不提高。
任何复杂的眼外伤预防感染，避免交感性眼炎的出现很重要，尽管保留眼球恢复视功能的治疗过程有限，但详细的问诊，明确交代病情以及预后评估，需要建立良好的医患沟通关系，需要双方的共同协作，尤其对年老体弱病人，规范的手术操作、手术方案的选择和设计，手术中每一个细节的操作，术后的随访都会关系到病人的恢复，以及医生的经验累积[4]。
参考文献：
[1]董晓光，原公强，王伟。眼球破裂伤合并脉络膜上腔出血患者的手术治疗分析【J】中华眼科杂志，2002，38（11）：654-656
[2]林思勇，王少程，李学旗，等。脉络膜上腔出血合并视网膜脱离的玻璃体视网膜手术治疗【J】中华眼底病杂志，2009，25（1）：59-60
[3]张喜梅，高晓虹，贾亚丁。巩膜扣带手术中脉络膜上腔出血一例【J】。中华眼底病杂志，2010，26（6）：576-577.
[4]魏文斌，杨文利，王景昭，驱逐性脉络膜上腔出血的手术处理【J】中华眼科杂志，1998，34：408-410.
论文作者:王馨,薛凤亭,刘宝安,鞠天亮,向世军,侯云姣,关
论文发表刊物:《健康世界》2015年26期供稿
论文发表时间:2016/4/11
标签：巩膜论文; 结膜论文; 右眼论文; 视网膜论文; 未见论文; 眼球论文; 脉络论文; 《健康世界》2015年26期供稿论文;