（安徽医科大学第二附属医院骨科 安徽 合肥 230601）
【摘 要】目的：观察掌侧万向锁定钢板治疗桡骨远端骨折的临床效果。方法：对我院2014年5月-2015年2月期间29例桡骨远端骨折进行切开复位掌侧万向锁定钢板内固定，术后观察桡骨远端骨折治疗后一些并发症的情况，如伤口感染、内固定失败、神经损伤、创伤性关节炎等，并对腕关节功能进行相应评分。结果：其中28例病人随访3月至12月不等,平均 7.1个月，腕关节 Gartland-Werley 评分，优 12例；良9例；可 4例；差 3例，失访 1例。优良率为75.0%。结论：对于桡骨远端骨折，桡骨远端掌侧万向锁定钢板具有术中复位好、固定可靠、操作简单、术后功能满意的优点，但远期疗效仍需进一步观察和病例的积累。
【关键词】桡骨远端骨折；掌侧解剖型锁定钢板；万向锁定； 内固定术
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0862-02
Clinic application of volar polyaxial locking plate in treatment of distal radius fracture
Zhang jisen, Jing juehua, Zhou yun, Xu xin zhong, Ye shuming, Li jun，zhao yao, xu chungui
（Department of Orthopedics, The Second Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230601, China）
【Abstract】Objective：To evaluate the clinical effects of treating distal radius fracture with volar polyaxial locking plate fixation. Methods：29 patients of distal radius fracture in the hospital between May 2014 and February 2015 were treated with open reduction and volar polyaxial locking plate internal fixation. The complications such as wound infection, internal fixation failure, nerve injury, traumatic osteoarthritis were observed postoperatively. And the wrist function was evaluated. Results：28 patients were followed up for 3~12 months(average7.1 months). The recent clinical efficacy was satisfactory. According to Garland and Werley evaluation system, 12 patients obtained excellent results, 9 good, 4 fair, 3 bad, 1 lost for follow-up. The excellent and good rate was 75.0%. Conclusions：For patients with distal radius fracture, volar polyaxial locking plate can provide good reduction, exact fixation, simple use and satisfactory postoperative function. But the long-term efficacy need to be evaluated with further observation and case accumulation.
【Key words】distal radius fracture, volar anatomical locking plate, polyaxial locking, internal fixation
桡骨远端骨折是临床最常见的骨折之一，约占全身所有骨折的18%-25%。流行病学研究[1]显示在人群中发病率约为0.31%，且成人随着年龄的增长发病率不断增加。桡骨远端骨折在老年人中多为摔倒所致，在年轻人中多系高能量损伤。不稳定性骨折和移位的关节内骨折需要手术干预。我科于2014年5月之2015年2月对 29例桡骨远端骨折患者采用掌侧万向锁定接骨板固定，结合围手术期的康复治疗，取得满意的疗效。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 病例资料 本组29例，男 16例,女 13例；年龄 22～68 岁，左侧 13例,右侧 16例,其中 合并尺骨茎突骨折18例。受伤原因为行走摔伤、高处坠落伤、车祸伤等，伤后至手术时间6-47天（11.96±7.33天）。骨折按AO分型,23A型5例（23A2型1例，23A3型4例），23C型24例（23C2型10例，23C3型14例）。
1.2 术前处置 本组患者入院后常规行石膏制动，合并脱位或骨折移位明显的行手法复位后抬高患肢及应用甘露醇等脱水消肿，1-2周内进行手术，一例老年患者行手法复位后骨折再移位，伤后47天行切开复位内固定术。术前有条件者行三维CT重建评估关节面骨折移位情况。所有患者术前半小时开始静脉滴注抗生素。
1.3 手术方法 手术采用全麻或臂丛麻醉,常规使用止血带。沿掌侧桡侧腕屈肌表面做一纵形切口，自桡侧腕屈肌的桡侧进入，打开腕管支持带。将拇长屈肌拉向尺侧，桡动脉拉向桡侧，显露旋前方肌，自其桡侧缘纵向切开，向尺侧掀起旋前方肌，显露骨折端。通过牵引行韧带复位，将合适的万向锁定钢板置于掌侧，克氏针临时固定，经C臂机透视确认复位满意后逐枚螺钉固定，置管引流后关闭切口。
1.4 术后治疗 术后按常规给予抗生素24-48h外, 抬高患肢，切口周围给予冷敷，隔日换药拔除引流，适当主被动活动关节和手指。术后根据情况给予患者1-2周的石膏托制动，期间间断进行被动腕关节功能锻炼。若同时克氏针固定下尺桡关节，给予长臂石膏托制动4周，术后4周左右拆除石膏，同时拔除下尺桡固定克氏针。
1.5 疗效的评价 通过随访患者的腕关节 Gartland-Werley 评分来评估患者术后的功能及疗效。此评分系统根据患者桡骨远端残余畸形、主观评价、客观评价、并发症这四个来评估疗效。优：0-2；良：3-8；可：9-20；差：≥21
2 结果
29例患者中28例得到完全随访，随访 3～12个月不等，平均7.1月。所有随访病例中伤口均一期愈合，无感染病例发生，无切口不良反应，无肌腱断裂发生，未发现腕关节不稳。2例出现腕关节持续疼痛，考虑交感反射性骨萎缩所致；1例手术后出现正中神经症状。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组病例随访期末腕关节平均活动角度（X±SD）背伸45°-90°(79.8±12.1°)，掌屈35°-75°(59.1±10.5°)，桡偏23°-30°(26.6±2.5°)，尺偏25°-40°(35.8±3.7°)，旋前70°-90°(86.3±5.9°)，旋后65°-90°(80.7±9.4°)。Gartland-Werley 评分：优, 12例；良, 9例；可, 4例；差,3例；失访，1例。优良率为 75.0%。
3 讨论：
3.1桡骨远端骨折的解剖、生物学特性及治疗原则
桡骨远端是指距离桡腕关节面3cm以内的区域，其远端膨大，掌侧面平滑，背侧面有骨性突出（Lister结节）。Rikli DA等[2]人在1996年提出腕关节生物力学模型“三柱理论”，他将桡骨茎突和舟骨窝划为桡侧柱，中间柱为月骨窝和乙状切迹，尺侧柱包含尺骨远端和TFCC(三角纤维软骨复合体)、远端尺桡关节尺侧部分（DRUJ）。 术前CT平扫和二维薄层重建对明确桡骨远端三柱骨折块很有助益，本组有23例病例术前行三维CT重建。桡骨远端骨折的分类种类繁多， 在临床上使用最多的是Müler在1987年提出的AO/ASIF分类。本组病例中,AO 23A2型1例，AO 23A3型4例，AO 23C2型10例，AO 23C3型16例，无B型骨折。 张殿英[3]等人认为AO分型中A型骨折手法复位失败者、B型骨折关节面移位明显的、C型骨折均需手术治疗。桡骨远端骨折治疗的目的和原则是恢复桡骨的长度、高度、掌尺侧倾斜度和桡腕、下尺桡关节的匹配度；以及尽最大可能恢复腕关节屈伸旋转等功能。
3.2桡骨远端骨折内固定的选择及万向锁定钢板的优点
随着内固定材料的发展和手术技巧的进步，桡骨远端骨折的手术治疗指征也逐步扩大。针对桡骨远端骨折手术治疗常常采取闭合复位经皮克氏针内固定、掌侧和背侧T型钢板内固定、普通锁定钢板内固定、桡骨远端迷你髓内钉内固定等。本组病人采用的是掌侧万向锁定钢板固定桡骨远端（德国王牌制造），此为解剖型设计，不需要术中再次塑形。万向锁定孔允许20度左右的方向倾斜，这种设计可以增加钢板对桡骨远端的骨块在多维空间的把持力度。在钢板中间位置有一个滑动孔，便于进行螺钉的固定和钢板上下调动。此外这种钛板的边缘光滑，术后对软组织的侵扰较小。钢板钉孔周围有多枚小孔，适合临时使用克氏针固定，便于透视及时调整钢板的位置。韩国Kim JH也报道使用了一种新型锁定钢板K-DRAVP系统经掌侧固定治疗46例桡骨远端骨折病例，认为该钢板具有低切迹、远端特殊波状外形适合桡骨远端掌侧分界线、狭窄的末端减少了神经肌腱的激惹等优点，在随访病例中无感染、肌腱断裂、神经激惹、内置物失败等并发症[4]。Minegishi H运用Acu-Loc掌侧锁定钢板固定不稳定桡骨远端骨折15例，发生一例拇长屈肌腱断裂。他提出经掌侧固定可以获得良好的解剖复位，但应将钢板置于桡骨远端分界线近端，而且术后尽早取出内固定，以防发生肌腱断裂[5]。
3.3桡骨远端骨折术后相关并发症
桡骨远端骨折的手术常见并发症主要包括：骨折畸形愈合、骨不连、内固定断裂滑出、创伤性关节炎、局部慢性疼痛、正中神经和桡神经浅支损伤、深部感染、肌腱断裂、手指功能受限、腕关节僵硬等。造成这些并发症的原因有两个方面：第一为不可控制因素：桡骨远端骨折的本身特性，如部分病人桡骨远端关节面粉碎严重、骨质疏松明显、患者高龄合并症多等；第二为可控制因素：手术者的技术水平、手术入路的选择、内固定的选择、骨折复位的程度、钢板放置的位置和术后功能锻炼的积极与否。手术者在术前应详细计划手术入路和手术顺序， 采取有效而经济的固定手段。本组中3例术后近期恢复较差的原因考虑有几个方面，一是关节面粉碎严重，手术复位不良；二是术后给予了石膏固定，功能锻炼延迟；三是病人主动锻炼不够，随访不及时，术后康复指导不到位。另外1例术前合并尺神经损伤，术后逐步恢复；1例术后出现正中神经损伤症状，中环指麻木，经消肿及营养神经治疗后改善；2例出现腕关节持续疼痛，考虑交感反射性骨萎缩所致，经给予维生素C及非甾体类镇痛消炎药物后改善；一例桡骨远端复位后，下尺桡关节仍然不稳，给予克氏针固定，4周后拔除，后期随访恢复良好。在本组病例中术后未发现肌腱断裂、伤口感染等并发症发生，但随访时间尚短，待后期进一步观察明确。
3.4手术时机的选择和术中处理
桡骨远端骨折的手术时机是越早越好，尽可能急诊手术。然而，在实际临床工作中受到多方面因素的干扰失去急诊手术的机会，比如说患者就诊迟，预约检查排的时间较长，患者经济条件，观望心态，局部条件差，合并症或合并伤多，复位后等待等等。在这种情况下笔者认为应该采用骨折病人的“个性化”治疗原则，针对不同的病人，不同类型的骨折采取不同的手术时机。一旦失去急诊手术时机，手术可推迟至软组织肿胀消退后进行， 而不能一概而论采取急诊手术，在本组病例中手术时间约伤后1-2周左右，个别病例因为合并伤延迟到伤后2-3周，一例老年患者复位后骨折再移位，至伤后第47天行切开复位内固定。但是术后随访中，无一例皮肤切口并发症。
针对手术中是否切开旋前方肌，本组病例均选择切开该肌肉，充分显露骨折处，便于内固定，术闭视旋前方肌张力情况是否缝合。而尺骨茎突骨折均未作进一步处理，一例下尺桡脱位，桡骨远端复位后仍然脱位，给予切开复位克氏针固定，术后长臂石膏托固定。笔者在术后短期随访中，未发现尺骨茎突对腕关节功能有显著影响。李书振等[6]对比了75例伴有或不伴有尺骨茎突骨折的掌侧钢板固定下尺桡关节稳定的桡骨远端骨折患者资料，发现尺骨茎突骨折对桡骨远端骨折复位后下尺桡关节稳定的腕关节功能不会产生影响，可考虑不予处理。Kim JK也认为通过切开复位掌侧锁定钢板内固定不稳定桡骨远端骨折以及术后良好的制动，无论尺骨茎突骨折的平面和移位的程度，都不影响下尺桡关节的稳定和腕关节的功能[7]。Zenke Y将48例向背侧成角、不稳定合并有尺骨茎突基底部骨折的患者按时间顺序分为2组，一组采取不固定28例，另一组采取张力带钢丝和两枚直径0.8mm的克氏针固定20例，所有的病例均单独采用掌侧锁定钢板固定。随访发现在早期腕关节的活动度、握力和尺侧的疼痛非手术组明显优于手术组，但随访至后期，两者之间无明显差异。其认为这种早期的差异与尺侧手术的干预、克氏针等内固定的激惹有关[8]。 而梁鼎天等[9]将87例桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折的患者分为固定组（43例）和非固定组（44例），固定组采用单根直径0.8-1.0mm的克氏针钢丝张力带固定，桡骨采用掌侧或背侧钢板固定。其中尺骨茎突骨折Ⅰ型（32例）和Ⅱ型（55例），通过对腕关节功能评分、影像学评估认为尺骨茎突Ⅰ型对桡骨远端骨折后腕关节功能无明显影响，而Ⅱ型骨折对腕关节功能有显著影响，应进行内固定治疗。
总之，桡骨远端万向锁定钢板治疗桡骨远端骨折具有手术操作简便，符合桡骨掌侧解剖和生物力学等优点，能够避免普通锁定钢板螺钉锁定位置固定的缺点等并发症的发生，是治疗该骨折的较为理想的选择。尤其在合并骨质疏松的骨折使用上，优势更加明显。但目前病例数较少，随访时间短，部分病例随访仅3月，尚无过多的经验，需要进一步观察其疗效。
参考文献：
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[9]梁鼎天, 黄金兰, 韶红, 等. 尺骨茎突骨折分型与固定对桡骨远端骨折后腕关节功能的影响[J]. 中华创伤骨科杂志, 2014,16(6):541-543.
作者单位：230601，安徽合肥，安徽医科大学第二附属医院骨科
主治医师，硕士学位，研究方向：上肢外科
论文作者:张积森,荆珏华,周云,许新忠,叶曙明,李军,赵耀
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月供稿
论文发表时间:2015/11/23
标签：桡骨论文; 远端论文; 钢板论文; 术后论文; 尺骨论文; 万向论文; 手术论文; 《河南中医》2015年8月供稿论文;