（1.吉林瑞光司法鉴定中心，吉林，长春130051；2.吉林大学第二医院，吉林，长春，130000）
摘要：经皮冠状动脉接入治疗（Percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI)是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。这种手术相对安全可靠，目前主要应用心绞痛、急性冠状动脉综合征、心肌梗死。骨筋膜室综合征并非是PCI手术常见的并发症，本文主要讨论此例PCI术后出现骨筋膜室综合征的原因，以便今后更好的避免此类并发症的发生。
关键词：PCI、骨筋膜室综合征、医疗纠纷、司法鉴定
一、案情简介：
患者栗某因不稳定型心绞痛、陈旧性前间壁心梗、冠状动脉内支架植入术后、心功能Ⅰ级入住某大学附属医院，行PCI手术治疗后出现穿刺侧前臂骨筋膜室综合症，引发医疗纠纷，经司法鉴定某大学附属医院存在医疗过错。
二、病历摘要：
该患缘于2年前无明显诱因出现心前区疼痛，呈压榨样，放射至左臂及肩背部，疼痛持续不缓解，伴晕厥，急诊入我院行心电图、冠脉造影等检查，明确诊断为“缺血性心脏病”、行PCI及系统内科治疗后好转出院。15天前患者无明显诱因再次出现上述症状，程度较前加重，呈压榨样疼痛，放散至左臂及肩背部，伴耳鸣、无胸闷、气短，无头晕、头痛、休息5-10分钟后症状逐渐缓解。上述症状反复发作，现为求进一步诊治来我院。
体格检查:体温：36.5℃、脉搏：65次/分、呼吸：18次/分、血压：130/85mmHg，心前区无异常隆起，未见心尖搏动，未见心脏异常搏动。触诊无震颤，无心色摩擦感，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约0.5cm。叩诊心浊音界无扩大；心率65次/分，节律规整，心音稍弱，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无额外心音，无心色摩擦音。桡动脉搏动有力、节律规整，无脉搏短绌，无奇脉，水冲脉，血管壁弹性正常，脉率65次/分。
心脏彩超：心内结构未见异常，左心舒张功能减低。心电图：窦性心律，不正常心电图，前间壁心梗。血常规，凝血常规、尿常规、肾功、离子结果回报未见明显异常。
初步诊断：不稳定型心绞痛；陈旧性前间壁心梗；冠状动脉内支架植入术后；心功能Ⅰ级。
冠状动脉造影及支架置入术手术记录摘要：2015年5月20日患者平卧于DSA导管床上，吸氧，心电监护，心率65次/分，血压170/70mmHg,局部1%利多卡因麻醉后穿刺右侧桡动脉，置入6F动脉鞘，给肝素500ou。分别用6FJL4及JR4冠状动脉导管经多体位造影观察，见左主干未见狭窄，前降支近段支架无再狭窄，前降至中段90%狭窄，回旋支及右冠状动脉未见明显狭窄。追加肝素8000单位，先送入6F的JL4指引导管顺利到位后，选择Rinato导丝顺利通过前降支病变至远端，选择2.0×2.0mmFirestan球囊置于前降支中段病变处，以16个大气压扩张2次。选择2.5×1.8mm的Excel支架置入前降支中段狭窄处，支架安全覆盖病变，以12个大气压扩张1次，造影见支架扩张充分，远端血流T1MIⅢ级，术中顺利，拔出导管导丝及鞘管，局部加压器止血包扎安返病房。
病程记录摘要：2015年5月20日15:10今日查房患者桡动脉穿刺侧手臂出现麻木，右手各指活动自如，末梢血运良好。请骨科会诊，会诊意见：可适量给予脱水药物20%甘露醇250ml；注意观察右侧末梢血运及桡动脉搏动情况；预防骨筋膜室综合征发生。2015年5月20日21:40该患因阵发性心前区疼痛2年，加重15天于2015年5月19日入院。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆诊断为：缺血性心脏病，不稳定型心绞痛，冠状动脉内支架置入术后，心功能Ⅰ级。患者右侧前臂疼痛，突然加重，查体右侧前臂肿胀明显，以掌侧为著，压痛（+），右手各指屈曲位，屈伸活动受限，被动伸直时疼痛明显，并伴有感觉异常。于2015年5月21日0:32行右侧前臂掌侧减压术。
右前臂掌侧减压术手术记录摘要：以2%利多卡因注射剂10ml行右前臂掌侧皮肤浸润麻醉，取右前臂掌侧正中直切口，逐层切开皮肤、皮下组织，见深筋膜张力高。切开深筋膜后，见局部肌组织膨出切口外，伴大量暗红色血性稀薄不凝渗出液溢出。膨出三肌腹色暗红，弹性差，钳夹无收缩。将桡侧腕屈肌、掌长肌，指浅屈肌等掌侧肌肉游离，并将各肌膜间隙钝性彻底打开，见右前臂张力明显减轻，继续向远、近端潜行切开深筋膜，切开腕横韧带，见减张充分。右手诸指屈伸运动较术前明显好转，拇指背伸良好，腕关节屈伸运动良好，以油纱及无菌敷料覆盖、包扎。
术后病历摘要：患者一般状态较好，无心悸，无心前区疼痛、无咳嗽、咳痰、无胸闷、气短、无发热、饮食、睡眠尚可，二便如常。查体：血压：140/80mmHg，扁桃体无肿大，咽部略充血、双肺呼吸音粗，双肺听诊未闻及干湿罗音，心率62次/分，节律规整，心音有力，A2>P2。右手拇指对掌功能正常，食指及中指分指功能恢复大致正常，除拇指外其余四指功能障碍，握拳功能稍有障碍，食指及中指略有感觉障碍，有麻木感、温痛觉无障碍。
三、讨论
经皮冠状动脉接入治疗（Percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI)自1977年第1例成功以来己有近40年的历史，由于本方法创伤小、成功率高、适应症宽[1]，目前已是治疗稳定性劳力型心绞痛、无ST段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死）、急性ST段抬高心肌梗死（AMI）首选的手术治疗方法。其手术的基本原理是采用股动脉途径或桡动脉途径将指引导管送至待扩张冠状动脉口，再将相应大小的球囊或支架沿导引钢丝送至欲扩张的病变处，将冠状动脉重新塑形，扩大管腔，使血流通畅。
PCI手术的并发症主要有冠状动脉痉挛、冠状动脉夹层、冠状动脉急性闭塞、急性心肌梗死、冠状动脉栓塞、分支闭塞、无再流（no-reflow）现象、冠状动脉破裂或穿孔、严重心律失常[2]等。而骨筋膜室综合症并不是常见的PCI手术并发症。
骨筋膜室综合症是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征导致的筋膜室综合症。该症的病因很多，凡会导致筋膜室内的血液供应突然受阻而诱发缺血及水肿恶性循环者，均可发生。常见的原因主要有血管内因素和血管外因素。本例患者栗某于2015年5月20日行PCI手术，其选择的手术路径是右侧桡动脉路径，手术结束时采取局部加压器止血包扎并安返病房。但在术后当日15:10分出现了“穿刺侧手臂麻木”的骨筋膜综合症的早期症状，并于当天21:40分由于症状加重行“右前臂掌侧减压术”，术中发现“右前臂局部肌肉钳夹无收缩”这均说明患者栗某穿刺侧手臂的局部肌肉已呈坏死状况。从本身PCI手术的穿刺技术来讲，由于穿刺针针头较细，对血管和组织的损伤较为轻微，因此术后只要对穿刺点密切观察同时给予适当的加压包扎是完全可以避免骨筋膜室综合症的发生。
综上所述可以分析出患者栗某行PCI手术后右前臂出现的骨筋膜室综合症其原因应是PCI手术时对右前臂手术穿刺点血管造成的损伤和局部受压所引起的膜室内压升高所致。
参考文献：
[1] 、中华医学会，临床技术操作规范-心血管病学分册[M]北京人民军医出版社2012
[2]、中华医学会，临床诊疗指南[M]北京人民卫生出版社2012
[3]、陈灏珠、林果为，实用内科学第13版[M]上海人民卫生出版社2012
[4]、吴阶平、裘法祖、吴孟超、吴在德，黄家驷外科学第七版[M]北京人民卫生出版社2013
[5]、夏青、王卫东，等.骨筋膜室综合症72例临床分析[J]中国医师进修杂志，2014
论文作者:周密1，侯丹2
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第10期
论文发表时间:2017/12/28
标签：冠状动脉论文; 前臂论文; 筋膜论文; 桡动脉论文; 手术论文; 综合症论文; 支架论文; 《中国医学人文》2017年第10期论文;