（扬州大学附属医院神经内科 江苏 扬州 225001）
【摘要】目的：评价经食管超声心动图检查(Transesophageal echocardiography,TEE)在隐源性脑梗死病因诊断中的价值。方法： 以本院诊断治疗的163例隐源性脑梗死患者为研究对象，全部患者均经头颅MRI诊断为急性脑梗死，并分组进行TEE检查和经胸壁心脏超声（transthoracic echocardiography,TTE）检查，分析心源性脑栓塞的检出率。结果：66例患者行TEE检查，共检出心源性脑栓塞15例(22.7％)，97例患者行常规TTE检查，共检出7例心源性脑栓塞（7.2%），两组之间有显著统计学差异（P=0.009）。结论：TEE在诊断隐源性脑梗死病因诊断中有明显优势，应常规应用于隐源性脑梗死的病因诊断。
【关键词】隐源性脑梗死；经食管超声心动图
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）22-0169-02
Application of Transesophageal echocardiography on the Patients with cryptogenic cerebral infarction
Zhang Haifeng, Duan Zuowei,Tang Tieyu, Fu Changbiao, Zhang Xinjiang.
Department of Neurology, The Affiliated Hospital of Yangzhou University, Yangzhou University , Yangzhou 225001, China
【Abstract】Objective To investigate the value of Transesophageal echocardiography on the patients with cryptogenic cerebral infarction. Methods All 163 patients with cerebral infarction diagnosed by MR were chosen in our study. Transesophageal echocardiography and transthoracic echocardiography was applied after conventional examinations, and the rate of cardiac cerebral infarction was analyzed. Results Among the patients with TEE , cardiac embolism was detected in 15 (22.7%) patients totally, compared 7 (7.2%) in the patients with TTE. The difference is significant (P=0.009). Conclusion TEE had significant advantage in the diagnosis of cardiac cerebral infarction, and should be applied on the patients with cryptogenic cerebral infarction conventionally.
【Key words】Cryptogenic cerebral infarction;Transesophageal echocardiography
脑梗死的病因有多种，不同原因所致脑梗死的治疗及预防措施不尽相同。病因的确定主要根据临床症状及各种辅助检查，目前的临床研究表明心源性或隐源性脑梗死占有较大的比例[1]。心脏超声技术在检测心脏结构及功能方面具有肯定价值，部分患者可检测出栓子部位，但仍有部分患者不能够明确是否存在栓子，此时经食管超声心动图在检测特殊部位的心源性栓子具有明显优势[2]。本文主要评估经食管超声心动图在隐源性脑梗死病因诊断中的应用价值。
1.资料与方法
1.1 研究对象
收集2015年6月至2016年10月我科收治的163例隐源性脑梗死患者。所有患者均经头颅MRI明确为急性脑梗死。常规行心电图、颈部血管超声、头颅MRA检查。
排除标准：明确相关心脏疾病史或上述检查明确病因。收集的临床资料包括性别、年龄及有关脑血管病危险因素。
1.2 方法
经上述常规检查未发现明确病因的患者均建议进行经食管超声心动图检查，签署知情同意书后，66例行经食管超声心动图检查，97例行常规经胸壁心脏超声检查。采用西门子C512型超声仪，单平面TEE探头频率5MHz。患者取左侧卧位，达克罗宁胶浆局部麻醉后，将经食道超声探头插入胃底-食道下段，全面观察心脏的解剖结构及血流动力学变化，特别是左心房、肺静脉等。
1.3 统计学分析
所有数据均采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，独立样本t检验，计数资料卡方检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
共收集66例患者，左心房血栓形成14例，房间隔缺损2例，卵圆孔未闭3例，左心房血栓合并房间隔缺损1例，主动脉无冠窦瘤1例，综合分析为心源性脑栓塞的有15例（22.7%）。TEE对心源性脑栓塞的检出率及危险因素见表1，未发现明显相关因素。97例常规心脏超声检查中仅6例检查有左心房血栓，1例左房粘液瘤，综合分析为心源性脑栓塞7例（7.2%）。两组临床危险因素无明显差异，而心源性脑栓塞检出率TEE组显著高于TTE组（表2）。
所有患者在明确急性脑梗死后均常规行阿司匹林或氯比格雷抗血小板聚集治疗，对左心房有血栓形成的患者建议华法林抗凝治疗，左房粘液瘤转至外科行手术治疗。
3.讨论
脑梗死的病因有多种，其治疗方案各有差别，病因的确立主要是依据临床症状及相关辅助检查。目前临床医生对病因的归结多为大动脉粥样硬化或小动脉病变，但有研究认为心源性脑梗死占有比例可高达25～30%[1]，甚至有研究认为心源性机制是隐源性脑卒中的主要原因[3]。心源性脑栓塞常突然起病，病情迅速进展并达到高峰，一般表现为严重的神经功能缺损，临床预后相对较差，并且具有较高的复发率[4]。心源性脑栓塞急性期的治疗、二级预防等措施同其他卒中亚型有很大区别，因此早期识别病因具有重要意义。由于认识不足、检查手段欠缺，使得心源性脑栓塞的诊断率明显偏低，特别是在无明确心脏疾病的患者中，使得部分心源性脑栓塞被认为是小血管病或其他亚型。
心脏超声检查发现可能的心源性栓子来源，在此基础上临床可以选择更为合理的治疗方法，使脑梗死的治疗和预防更具有针对性。心源性栓子形成的原因主要包括房颤、心脏瓣膜性疾病、心力衰竭、主动脉弓疾病以及粘液瘤等[5-6]。对于左心耳血栓形成的心源性脑栓塞，推荐使用抗凝治疗至少3个月[7]，本研究对所有左心耳血栓形成的患者除有禁忌症外均予抗凝治疗。
非侵入检查的经胸壁超声心动图能够显示心脏的结构及功能，是目前评估心源性脑栓塞必不可少的手段，但其在评估主动脉瓣、主动脉弓、房间隔、左心耳等部位的血栓或病变的敏感性则不如TEE[8-9]。也有研究使用MRI分析心源性脑栓塞的影像学特征[10]，但均不是直接证据。因此应对隐源性脑卒中常规进行TEE检查，以提高心源性脑栓塞的发现率并予以针对性治疗及预防措施。
【参考文献】
[1] Palacio S,Hart RG.Neurologic manifestations of cardiogenic embolism:an update[J].Neurol Clin,2002,20:179-193.
[2]安荷娣，黄东雅，余飞，等，经食道心脏超声在心源性栓塞性脑梗死诊断中的应用。中华脑血管病杂志：电子版，2010，4（6）：440-445.
[3] Daniel M.Keller.Evidence Signals Cardioembolic Origin of Cryptogenic Stroke.Medscape.Nov 17,2015.
[4] Benjamin S,David M.Controversies in Cardioembolic Stroke. Curr Treat Options Cardio Med,2015,17:358.
[5] Homma S,Sacco RL,Di Tullio MR,Sciacca RR,Mohr JP.Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale:patent formen ovale in Cryptogenic Stoke Study. Circulation,2002,105:2625-2631.
[6] Anthony S.Evaluation and prevention of cardioembolic stroke. Continuum,2014;20(2):309-322
[7] Olesen JB,Lip GY,HansenML,et al.Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study.BMJ 2011;342:d124.
[8] Fabian Knebel,Florian Masuhr,Wolfram von Hausen,et al.Transesophageal echocardiography in patients with cryptogenic cerebral ischemia.Cardiovascular Ultrasound 2009,7:15.
[9] Aristeidis H,Dimitrios Patsouras,Georgios Tsivgoulis, et al.The value of transesophageal echocardiography in the investigation and management of cryptogenic cerebral ischemia:a single-center experience.Neurol Sci,2016;37:629-632.
[10] Kim YD,Hong HJ,Cha MJ,et al.Determinants of infarction patterns in cardioembolic stroke[J].Eur Neurol,2011,66:145-150.
论文作者:张海峰,段作伟,唐铁钰,符长标,张新江（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2017年8月第22期
论文发表时间:2017/8/29
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