江西省萍乡市中医院 放射科 江西萍乡 337000
摘要：目的：常规体位摄片后再增加一次侧位上指点加压定位摄片的方法来减少单纯胸骨、骶椎隐匿性骨折的漏诊及相关医疗纠纷。方法：选取我科2016年6月以来胸前部正中及骶部外伤摄片患者20例（注意所选患者均已经排除严重并发症者，且患者配合度良好）；对照组在岛津Uni-Vision数字胃肠机下常规摄胸骨后前斜位、侧位和骶尾椎正侧位片，观察组在上述体位摄片后在相同侧位用同一数字胃肠机行指点加压定位摄片。投照基本参数相同，均为科室一名高年资主治医师和一名高年资住院医师一起阅片。比较两组投照方法对于胸骨、骶椎隐匿性骨折阳性率差异。结果：对照组隐匿性胸骨、下部骶椎骨折诊断阳性率为50%。观察组隐匿性骨折诊断阳性率为75%；观察组隐匿性胸骨、骶椎骨折诊断阳性率明显高于对照组，漏诊率观察组明显低于对照组，均差异显著（P＜0.05）；两组投照方法之间患者所受辐射风险差异微小，可忽略不计（P＞0.05）。结论：胸骨、骶尾椎常规体位摄片基础上增加一次侧位指点加压定位摄片显著提高了隐匿性胸骨、骶椎骨折的诊断阳性率，有效的降低了医院及科室医疗纠纷风险。
关键词：隐匿性胸骨；骶椎骨折；点加压定位摄片；提高诊断阳性率；减少医疗纠纷
在目前医患关系高度紧张的大背景下，胸骨及骶椎因其特殊的形态及位置，对于隐匿性骨折常规体位X线片漏诊率相对较高。但是常规X光摄片为最基本、最常用的诊断骨折方法，摄片后如结果未报骨折或可疑骨折，可能导致其相关严重并发症漏诊[1]。为了尽可能减少胸骨、骶椎骨折的漏诊，降低放射科医疗纠纷风险，结合以往诊断隐匿性肋骨骨折的改良方法，特将指点加压摄片方法试用于胸前正中及骶部外伤患者的X线检查中。经过2年多来观察，确实有效提高了隐匿性胸骨、骶椎骨折诊断的阳性率[2]。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我科2016年6月以来胸前部及骶尾部外伤摄胸骨、骶尾椎侧位片患者30例，其中男性10例，女性20例，胸前正中外伤10例；骶尾部外伤20例。年龄在25-70岁之间，平均年龄为（42±15.2）岁；均诉外伤后胸前部正中或骶尾部固定部位疼痛，深呼吸、咳嗽后或坐、蹲位疼痛加剧；胸骨区及骶尾部局部显著压痛，临床高度怀疑骨折。因同一患者、同一体位对照观察，患者性别、年龄、病史、投照体位等方面无差异（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1对照组 在岛津Uni-Vision数字胃肠机下对照组常规摄胸骨后前位斜位、左侧位和骶尾椎正位、左侧位，投照参数为平板与球管距离1m，投照野为14*14寸，70-85KV、160-350mA及30-200mAS，图像均清晰、无伪影，均属甲级片；一位高年资主治医师和一位高年资住院医师共同阅片。
1.2.2观察组 在对照组基础上观察组则再请同一患者在原左侧位体位不动及摄片参数不变的情况下嘱患者自己用患侧单指（常用拇指或食指，其余指握拳）点压住胸前正中或骶部疼痛最显著处并适当加压（力度为皮肤较明显凹陷而患者能够耐受为佳）进行摄片，图像均为甲级片，请对照组的两位医师再次阅片。
1.3统计学分析
两组对隐匿性胸骨骨折及骶椎骨折阳性率用Fisher确切概率法检验，结果用Stata/SE8.0统计软件处理，检验水准α=0.05。
2.结果
2.1 对照组 30例患者中，5例患者明确骶椎一处骨折；另10例患者均各见一处疑似骨折，其余15例胸骨或骶尾椎未见明确骨折。疑似骨折者表现为胸骨或骶椎前或后缘局部骨皮质似不连续或稍微凹陷、变皱，无错位；其中胸骨体中上段可疑骨折3例、骶4椎体可疑骨折5例、骶5椎体可疑骨折2例。其余未见明确骨折患者中胸骨5例、骶椎10例。
2.2观察组 发现相同30例患者中25例能够明确有骨折。骨折处表现为：指点区刚好位于原左侧位片骨折可疑处，断端局部骨皮质较前侧位片凹陷或变皱更明显，明确显示局部骨皮质断裂或断端轻微错位。其中原侧位片10例患者10处疑似骨折部位均明确为有骨折；在原侧位片阴性患者中新增加10例10处骨折（亦为每1例1处），为胸骨中上段骨折3例，骶4或骶5椎体骨折7例。对剩余5例患者平片仍未见明确骨折者（其中胸骨2例、骶椎3例），随访4-6周后复查常规左侧位片或CT扫描重建证实均每人存在1处骨折；其中胸骨中上段骨折2处；骶4椎体骨折2处，骶5椎体骨折1处；上述明确骨折处断端对位良好，均有骨痂生长，无误诊。
观察组对于隐匿性胸骨或骶尾椎骨折阳性诊断率相对显著提高，漏诊率明显减少。全组未出现因加压导致附加损伤。具体情况见下表
注：与对照组比较，*P<0.05
3讨论
胸骨为长形扁骨，上宽下窄，位于胸廓前壁正中的皮下。胸骨的上部和两侧，分别与锁骨、上位7对肋软骨相连结。胸骨于人体的自然位置，近似额状位，稍斜向前下方，前面微凸，后面凹陷，从上向下依次为胸骨柄、胸骨体和剑突三部，三部之间借软骨相互结合。胸骨骨折是由于强力直接作用于胸骨所致，如汽车撞击、重物砸压、钝器打击，脊柱猛烈屈曲也可发生胸骨骨折。单纯的胸骨骨折并没有严重的致死性，产生的严重不良后果主要是由于严重的合并伤引起。胸骨骨折的部位以胸骨体骨折最常见，约占76．5%，胸骨柄、胸骨柄、体交界处骨折相对少见。胸部X线平片检查是诊断胸骨骨折的首选影像学检查方法。胸骨骨折一旦发生漏诊，患者未及时接受治疗会引起长期的胸骨疼痛或功能障碍，如未引起重视，短期内再次较轻度损伤的话也可能引起严重的复合型损伤，且临床上该类病患较多为车祸或打斗引起的损伤，漏诊可导致后期患者得不到应有赔偿。因而及时而准确地诊断尤为关键，也极大的减低了医疗风险[3]。
一般来说骶尾部摔在棱角上比摔在平面上容易发生骨折，而骶4-5椎体常为骶骨后凸顶部，为上、下部受力交界点，特殊的解剖结构决定了单纯的骶尾部外伤大多数骨折位置为骶4或骶5椎体区域，往往有剧烈压痛。直接暴力及间接暴力均可致此损伤。骶骨骨折的并发伤主要涉及直肠、肛门和骶神经。因骶椎形态结构特殊及重叠原因，无移位的隐匿性骨折在X光片上也常常漏诊断。因传统体位上部分患者主诉症状较重却未见骨折征像或局部有可疑骨折征像但又不能仅靠平片就能确诊时，以往常会建议患者直接CT扫描重建明确，但时有病患认为片中未发现骨折就没有骨折，而不愿意再出钱进一步检查从而延误诊治。笔者根据以往诊断隐匿性肋骨骨折的经验积累，在遇到牵涉到纠纷或临床症状较重的高风险病例，传统胸骨斜、侧位或骶尾椎正侧位片上未能发现明确骨折的情况下，及时在原标准左侧位的基础上嘱患者自己指点加压定位摄片，既能直接通过患者手指明确指示的症状部位，又通过适当的加压（因患者自己施力更能耐受、且更安全）导致隐匿骨折部位轻微错位，确实有效的提高了胸骨、骶椎诊断的阳性率，继而降低了医疗纠纷风险。希望此方法能够使基层医院放射科同仁有所受益。
参考文献：
[1].邓作生，陈亚光；胸骨骨折诊治中的几个问题[J]；医学临床研究；1986年04期
[2].顾凯时.胸心外科手术学[M].上海：上海科学技术出版社，2003.557.
[3].唐健，冯磊；胸骨骨折19例诊治体会[J]；临床误诊误治；2004年10期
论文作者:易文斌
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第24期
论文发表时间:2018/10/10
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