关键词：支气管扩张伴感染；胰岛素抵抗；护理
支气管扩张发生的基本因素是感染和支气管阻塞，当支气管内有感染，产生分泌物，粘膜有水肿、充血，造成支气管部分阻塞，阻塞的支气管远端分泌物不能排出，又加重了感染，所以形成支气管扩张伴感染。胰岛素抵抗（insulin resistance, IR）是指胰岛素作用的靶器官对外源性或内源性胰岛素作用的敏感性降低，为维持正常血糖，机体代偿性地增加胰岛素分泌，引起高胰岛素血症。胰岛素抵抗是2型糖尿病的重要病理生理学基础，是一种对胰岛素作用灵敏度和反应性降低的状态[1]，严重者主要表现为内源性或外源性胰岛素水平升高。目前认为胰岛素抵抗与炎性反应等多种因素有关[2]。科室于2016年7月收治1例支气管扩张伴感染合并2型糖尿病致胰岛素抵抗患者，通过规范治疗及精心护理，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
患者男，64岁。因咳嗽10年，近两年开始爬五层楼气促，伴咳嗽较前加重，偶有白痰，无发热、胸闷、胸痛、痰血等不适来我院就诊。2014年11月14日因咳嗽加重于仁济医院查胸部CT示支气管扩张，予富露施、阿斯美口服加天晴速乐吸入治疗并予中药调理至今。因症状时好时坏，患者主诉一周前咳嗽咳痰较前加重明显，气促伴活动后加重，偶有畏寒发热、胸痛、盗汗、乏力、咯血、双下肢水肿等不适，患者于2016年7月27日收治入院，入院初步诊断为“支气管扩张伴感染”。查体：双肺呼吸音粗，双肺可及Velcro啰音，双下肢水肿。辅助检查：2016年7月27日 检验报告：白细胞7.65*109/L，中性细胞75.4%，葡萄糖39.1mmol/L，钙1.99mmol/L。于7月27日16:30遵医嘱测指末血糖为32.7mmol/L。患者入院后积极予以消炎、化痰、平喘、激素、护胃、利尿、降糖、纠正电解质紊乱、营养支持等治疗，遵医嘱测指末血糖每日四次，三餐前及睡前，餐前口服降糖药及皮下注射胰岛素治疗：在护理方面我们也采取了相应的干预。经过10天的治疗与护理，患者血糖得到控制，餐前血糖控制在6.8-11.2mmol/L。病情好转，一般情况良好，予以出院，门诊定期随访。激素可促进肝糖原异生，增加糖原储存，同时又可抑制外周组织对糖的利用。医生谈话病程中血糖持续高水平是炎症严重和预后不佳的危险信号和因素，伴胰岛素抵抗的高血糖容易发生糖尿病酮症酸中毒，所以血糖升高水平与病情严重程度和预后呈正相关，炎症越重，应激越强，血糖升高越明显，预后越差，控制血糖尤为重要。
2 护理
2.1 心理护理 由于糖尿病是一种长期的慢性疾病，患者长期处于病情的痛苦纠缠中，患者10多年往往多表现为悲观、抑郁、甚至失去信心。我们医护人员根据科室情况开展系统的、多种形式的胰岛素知识教育，让患者多了解胰岛素的功能、作用，从而认识到外源性胰岛素治疗糖尿病是需要的。多向患者介绍各项前瞻性糖尿病研究结果，例如胰岛素强化治疗对于并发症的发生率是有降低作用的，使患者认可使用胰岛素是能有效控制血糖的。
2.2 饮食护理 饮食疗法是糖尿病的治疗基础，是控制疾病、预防并发症至关重要的一步，患者饮食必须做到“四忌”：忌过饱、过咸、过油腻、过甜。养成良好的饮食习惯，注意少食多餐，注意饮食的多元化，指导多吃粗纤维的蔬菜、粗粮、杂粮，这样不仅可以补充维生素，还可以促进胃肠蠕动，防止便秘。在限制患者总热量的前提下给低糖、高纤维、低脂肪的饮食外，还可根据其血糖值而给予不同的食物疗法，熟练掌握饮食热量的计算方法，督促患者摄入定量的热卡，按每日三餐、四餐。 三餐热量比例分配为1/5、2/5、2/5；四餐热量比例分配为 2/7、2/7、2/7、1/7。进食要按时、定量，这样可使血糖波动小，防止因进餐次数少而引起餐后高血糖及空腹低血糖，这样既减轻患者胰腺负担，纠正体内的代谢紊乱，降低血糖浓度，预防并发症的发生，又有利于胰岛素功能的改善。
2.3 运动治疗及护理 运动治疗也是是糖尿病患者不可或缺的基本治疗之一，患者经常坚持适量的运动 ，不仅可以提高肌肉利用糖的能力，能有效地防止动脉硬化的发展，同时还可增加胰岛素受体数目，提高胰岛素敏感性，从而降低血糖，为患者制定的运动疗法为：每天散步30分钟 ，患者在家属的陪同下上午走廊散步15分钟，下午15分钟，每周运动不少于4次，根据运动中最佳脉率为170一 年龄，患者脉率为106来控制运动强度，且把患者运动时间定于餐后1小时，因为这时运动更有利于降低餐后2小时血糖。患者运动后并未出现腰腿不适、疲劳，或感头昏、胸闷、气短等不适，说明为患者制定的运动疗法运动量适中。
2.4 用药护理 患者遵医嘱口服二甲双胍降糖，服用后第二天患者主诉恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻等情况，医护人员需注意对于服用二甲双胍降糖的患者，应嘱其若发生胃肠道反应可于餐后服用以减轻症状。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆降糖药除了二甲双胍，对于服用新型噻唑烷二酮的患者应定期查血象与肝功能，服药最好于早餐1次顿服；而服用阿司匹林者则需注意有无异常出血。但凡服用降糖药的患者一定要定期检查餐前、餐后血糖情况。遵医嘱给患者皮下注射胰岛素，因患者是较被动接受胰岛素治疗的，所以，患者的主观能动性和依从性较差，对胰岛素的认识也不足，从而对胰岛素注射相关问题也没有足够的认识，如注射胰岛素后患者有出汗、心动过速、头痛、虚脱等症状表现出紧张焦虑。通过医护人员对患者详细讲解糖尿病相关知识及胰岛素治疗的必要性，使患者对胰岛素有比较正确的认识，从而提高患者对胰岛素治疗的依从性[3]。
2.5 呼吸功能锻炼 指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼，改善肺功能，增加呼吸肌力，促进肺膨胀这样有利于炎症的消散，应激变弱，血糖也随之下降。指导患者取坐位或仰卧位，放松全身；右手放在腹部，左手放在胸部；用鼻子吸气，吸气时最大限度向外扩张腹部；呼气时缩唇轻闭，慢慢呼出气体，最大限度的向内收缩腹部，指导患者每天练习，每次做5-15分钟，每次训练5-7次为宜，教会患者，这样即使患者出院，在家中也可进行。
2.6 预防感染 患者抵抗力比正常人弱，做好患者基础护理，防止皮肤擦伤。保持病房环境的清洁，通风；避免受凉，注意口腔皮肤的清洁；嘱咐患者注意休息，避免过多亲朋好友探视，以防发生交叉感染。
3 并发症的观察
3.1 糖尿病酮症酸中毒 患者血糖过高，观察患者有无食欲下降、恶心、呕吐、头痛、意识障碍；呼吸深快且有烂苹果气味；严重者可出现脱水，尿少，皮肤弹性差，脉细速，神经反应迟钝甚至昏迷等症状。为患者讲解控制血糖的重要性，发放糖尿病酮症酸中毒护理的相关资料，激发患者控制血糖的主动性，不但自己积极控制，还做义务宣传，向新病友传播自己的新知识[4]。
3.2 高血压护理 本例患者有高血压史1年，血压值在178-139/102-82mmHg,遵医嘱予以口服盐酸拉贝洛尔100mg+复方盐酸阿米洛利1粒，每日一次降压治疗，血压维持在收缩压139-122mmHg之间、舒张压82-68mmHg之间。告知患者降压不可过急，指导患者遵医嘱服用降压药，不可擅自增减药量，更不可见当日血压正常就突然停服降压药，以免血压急剧升高，定期监测血压，一旦发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊，面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医护人员。
3.3 抑郁 是一种严重而普遍的糖尿病并发症。糖尿病患者中有10%-15%的患者深受抑郁的影响，糖尿病患者抑郁症得病率是普通人群的2-3倍[5]，病程的延续性，胰岛素治疗的被动性都与患者的高抑郁水平呈正性相关。医护人员要多与患者沟通，为其讲解糖尿病相关知识，及早解除其不良情绪。
3.4 出院指导 患者经治疗后炎症消退，血压平稳，血糖也得到控制，但高血压、糖尿病都是慢性疾病，病程长，指导患者自我管理很重要，同时患者门诊随访、医护人员回访也十分重要，出院后嘱患者生活有规律，鼓励患者适量运动，规律、合理饮食，戒烟，保持平稳心态等。
4 小结
目前认为胰岛素抵抗与炎性反应等多种因素有关，高血糖与炎性反应互为因果，所以在消炎的同时也要采取各种方法来控制血糖，通过对本例患者心理上的鼓励，饮食运动上的指导，用药上的规范等方面的护理，控制血糖、病情恢复取得满意效果，患者康复出院。
参考文献
[ 1] Grimnes G, Emaus N, Joakimsen R M, et al. Baseline serum 25-hydroxyvitamin D concentrations in the Tromsø Study 1994–95 and risk of developing type 2 diabetes mellitus during 11years of follow-up[J]. Diabetic Medicine, 2010, 27(10):1107–1115.
[2] West J, Niswender KD, Johnson JA, et al. A potential role forinsulin resistance in experimental pulmonary hypertension［J］. EurRespir J, 2013, 41(4):861-71.
[3] 倪秀梅,袁丽.2型糖尿病患者心理性胰岛素抵抗的现状及影响因素[J].中国实用护理杂志,2014,30(27):39-41.
[4] 陈静.糖尿病的用药处方浅析[J].中国现代药物应用,2010,4(18):157-158.
[5] 傅罗秀,刘晓野,苏晓玲.系统性护理干预在糖尿病心理性胰岛素抵抗患者中的应用[J].护理实践与研究,2016,13(4):31-32.
论文作者:盛根金, 徐文洁
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第07期
论文发表时间:2019/10/15
标签：患者论文; 胰岛素论文; 血糖论文; 糖尿病论文; 医嘱论文; 血压论文; 并发症论文; 《护理前沿》2019年第07期论文;