何振东 朱成善 张致军
（山丹县人民医院骨科 甘肃 张掖 734100）
【摘要】 探讨弹性髓内针治疗儿童股骨干骨折的适应症、手术技巧、临床疗效、并发症及注意事项,为治疗儿童长骨干骨折提供一套切实可行的方法。方法:回顾性分析我科自2009年10月～2013年5月采用弹性髓内针治疗的儿童股骨干骨折共13例,其中男9例,女4例;右侧8例,左侧5例;受伤年龄5岁～13岁,平均7.8岁;受伤至手术时间50分钟～10天,平均1.3天。结果 ：13例病例全部骨性愈合,术后恢复良好，无并发症发生。结论：使用弹性髓内针治疗儿童股骨干骨折是一种安全、简便、快速的儿童长骨干骨折的治疗方法,适合于横形及短斜形的骨折，与传统的夹板或石膏固定或切开复位技术相比,它具有皮肤创口小、组织损伤小、不损伤骺板、不影响骨髓内部的血液循环、骨折临床愈合恢复快、住院周期短、固定物拔除方便、患儿易耐受等优点,是目前一种较理想的儿童股骨骨折内固定治疗方法。
【关键词】 儿童股骨干骨折 弹性钛制髓内钉内固定
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）10-0231-02
1.资料与方法
1.1临床资料
本组13例。其中男9例，女4例；年龄5～13岁（平均7.8岁）。其中横形骨折8例，斜形骨折5例，股骨上1/3骨折7例，中1/3骨折6例。住院时肢体均有不同程度短缩成角畸形，均应用、钛制弹性髓内钉。
1.2 治疗方法
5例采纳小切口切开复位弹性髓内钉固定手术，其他8例均为闭合复位弹性髓内钉内固定，均应用2枚钉固定。首先丈量预备拔出的髓内钉从末端到骨折部位的间隔，以对应于骨折线的对侧地位为顶点将髓内钉折预弯为30°。麻醉后先在C形臂X线机透视下手法复位，而后在股骨远端内外两侧作一纵行2cm皮肤切口，在骨骺线上2～3cm处用骨启齿器将骨皮质启齿，辨别拔出2根弹性髓内钉至骨折立体，经过纵向牵引、挤压骨折端对骨折停止复位，而后将髓内钉穿过骨折线至股骨近端。如复位艰难，可挤压、折曲骨折处，使其中一根髓内钉穿过骨折线少许，用牵引、折弯、旋转等手法使骨折端复位优良，再将另一根髓内钉穿梭骨折线并至最终地位，一枚朝向大粗隆，一枚朝向股骨颈(小粗隆上方)，将钉尾予以蜿蜒、截断，埋于皮下。外流动3～4周。4周后试着负重行走。
2.结果
13例均获随访，随访时间6个月～2年(均匀1年2个月)，无畸形，无疼痛，无跛行
步态，膝关节运动正常。术后6～12个月拔除髓内钉，无断钉、再骨折发生。
典型病例
患儿男7岁，交通事故致左侧股骨上段骨折1小时来我院就医。X线片示：左侧股骨上段横形骨折（图1），术后第3天行X线检查（图2）。
3.讨论
近年来，随着骨折生物学内固定的 发展 ，骨折的髓内固定技术受到人们的推崇。弹性髓内钉技术既保证了儿童骨折治疗时的骨骺保护，又兼顾了骨折治疗的解剖复位，将微创手术与解剖复位结合起来，使儿童骨折处理更趋合理。
3.1 弹性髓内钉稳定和治疗骨折的作用原理：
弹性髓内钉在使用前被预弯成弧形，然后从干骺端对称插入，每根髓内钉在髓腔内有3个支撑点。在插入过程中，相对直的髓腔通道（和被弯曲的弹性髓内钉相比较）推动弯曲的针在髓腔内变直。这个弹力形变在髓腔内产生了一个弯曲力矩，促使骨折的横向移位和成角移位得到纠正；当第2根相同弯曲度的髓内针插入髓腔，它用相同并且相对的力矩平衡了第1根针。如此两根弹性髓内钉在髓内产生的交叉应力达到了维持骨折纵向轴线的目的，生物力学 研究 中将这种方法称之为“内夹板” 理论[1]。弹性髓内钉具有如下优点［2］：弹性髓内钉属于中央型内夹板固定，骨折固定后的力学传导是应力分享式，对肢体的正常生物力学干扰少；弹性髓内钉对骨折端的稳定不是绝对坚强的固定，肢体主动活动或部分负重时骨折端存在微动，有利于骨痂形成，增加了骨折愈合早期的牢固性；弹性髓内钉提供四项生物力学稳定性：抗弯曲稳定性、轴向稳定性、横向稳定性及抗旋转稳定性，骨折固定后能有效防止骨折再移位、成角和旋转；弹性髓内钉操作简单：手术操作远离骨折端，采取闭合复位插针，对骨及周围软组织 影响小，属于骨折治疗的“微创技术”。
3.2 弹性髓内钉的适应证及禁忌证：
弹性髓内钉的最佳手术适应症是儿童股骨干中、上段的横形、短斜形和短螺旋形骨折。弹性髓内钉在治疗大斜形骨折时不能很好地控制纵向移位。对于有分离碎骨块的粉碎性骨折一般不用，股骨远端段骨折因离进针点太近，要慎用。
3.3 骨折复位方法
大多数患儿采用在C形臂X线机透视下闭合复位，当二枚弹性髓内钉穿过骨折线后，固定就比较稳固，如仍有旋转、移位畸形就很难再纠正。对比，作者的做法是尽量折叠、挤压骨折端，使一枚髓内钉穿过骨折线少许，在获得部分稳定后再在透视下予以纠正旋转和对位，非凡是横断和锯齿状骨折，可达解剖复位，当复位成功后，再将另一枚髓内钉穿越骨折线固定。少部分大龄儿童采取闭合复位较困难，如长时间粗暴复位，可引起软组织的严重挫裂伤，反而不利骨折端的血运，可在骨折处外侧行一2～3cm皮肤切口，术者从切口插入食指，在透视下将弹性髓内钉尖推入近端骨折的骨髓腔外口，再予以闭合手法复位。
3.4 常见并发症及防治
弹性髓内钉固定术很少发生严重并发症，常见的并发症有4种。（1）钉尾引起的“激惹”反应：钉尾对皮下组织的“激惹”反应，主要是钉尾过长引起的刺激疼痛。标准钉尾一般露出皮质外1～2cm。James等［4］强调钉尾不应弯曲，以免引起“激惹”反应，但不弯曲增加了拔钉的困难，可能导致拔钉的切口远大于手术时的原切口，应灏等［3］则强调钉尾向骨外轻轻弯曲。作者的做法是在弹性髓内钉最终位置电透下显示良好后，将钉退出2cm并向前旋转60°～80°后向外弯曲、截断，然后将髓内钉向后旋回原角度再打进2cm，使钉尾外露骨皮质1～2cm，而弯曲尾部紧贴骨皮质，从而减少了钉尾对皮下组织的“激惹”作用。本组无一例出现“激惹”现象。（2）髓内钉退出并进入髌上囊：避免方法是进钉点选择内、外侧中线稍偏后，钉尾适度弯曲。本组未发生。（3）钢针感染：消毒严格可以避免发生。（4）取出髓内钉后再骨折：本组未发生。
【参考文献】
[1]Flynn JM,Hresko T,Reynolds RA, et al. Tianium elastic nails for pediatric femur fractures. A multicenter study of early results with analysis of complications［J］. J Pediat Orthop, 2001,21(1): 4-8.
[2]James B, Hunter. The principles of elastic stable intramedullary nailing in children[J]. Injury,2005, 36:S-A20-24.
[3] 应灏，徐宇峰.弹力髓内针在儿童股骨骨折中的应用.中华医学杂志，2004，84（15）：1274-1275.
[4] JamesH,Beaty,JameaR.Fracturesinchildrened5th,Philadelphia;LippincontWilliams&wilkins，2001。959-961.
论文作者:何振东,朱成善,张致军
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/7/21
标签：弹性论文; 股骨论文; 弯曲论文; 儿童论文; 切口论文; 并发症论文; 手术论文; 《医药前沿》2015年第10期供稿论文;