西方健康社会学研究的发展，本文主要内容关键词为：社会学论文,健康论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号 C919
一、健康社会学的缘起与早期研究
健康社会学也被称为医学社会学或健康与疾病社会学。①在西方社会学中，健康社会学是一门新兴的且迅速发展的重要分支学科。在美国、加拿大、英国、德国以及荷兰等国家中，健康社会学专家已经成为社会学领域中最大的专业群体之一。健康社会学的形成和发展通常被归因于对所有社会和群体的健康状况与各种社会因素之间存在复杂的相关关系的重要性的认识，作为一门学科，它的研究内容是健康和疾病的社会原因及其影响。②但是，这种对健康与社会因素之间关系的重要性的认识，可能会促使社会学家将健康和医学实践视为一个重要的研究领域，并不足以促使其成为一门独立的学科。健康社会学作为一门学科的形成和发展离不开这种健康与疾病的社会成因理论在实践中的运用，即现代社会医学和流行病学的发展。正是由于医学由传统生物医学模式向现代生物社会心理医学模式的转变，为健康社会学与实践的结合创造了条件，使得健康社会学家有了用武之地，从而促进了该学科的独立和发展。与其说健康社会学是源于社会学家对健康和社会因素之间关系的认识，不如说是源于现代社会医学的实践。
现代社会医学在18世纪末的欧洲已经初露端倪，但在以后的医疗诊所化中受到削弱。法国理论家米歇尔·福柯(Michel Foucault)对这一过程进行了具有后结构主义特色的分析，他解读了法国当时的医学实践中出现的两种不同的趋势，即“局部空间医学”(medicine of the space of localization)和“结构空间医学”(medicine of the space of configuration)，③以及在医疗诊所化过程中的前一趋势的兴起和后一趋势的日渐式微的状况。在西医中，“局部空间医学”方法是把人的身体作为观察和研究的对象，为了揭开生理过程的秘密，通过所谓的“临床观察”，在一个标准化的参照框架下观察和发现人体正常功能和功能失调现象。开办诊所既可以治疗病人又可以培训医生，临床环境给医生实施权威和控制病人提供了理想的场所。
“结构空间医学”方法把对人体病因的观察范围在空间上扩展到人体之外的社会和物理环境，在时间上扩展到个体以往的生活习惯等。这种医学方法意识到疾病可能是由不健康的生活方式和社会行为方式所导致的，主张通过对个体空间之外的社会时空进行干预的方法来解决健康问题，而不是人体解剖学意义上的治疗。这意味着医生的治疗不再是解决健康问题的唯一方法，他们可以通过参与调节人们的日常生活行为、参与食品和环境卫生标准的制定等公共卫生方法促进健康。福柯发现，在“结构空间医学”中，对疾病的控制不再是医生的专利，而是许多个人和群体都有能力和机会参与的领域。主张结构空间医学的医生注意到了生活方式与健康的关系，认为政府应采取措施改善贫困人群的生活条件，这种促进健康的措施有医学属性，也有社会属性。
然而，在19世纪的医疗诊所化后，欧洲大部分医生的主要兴趣在于治疗病人和改善医疗技术条件，他们未必关心社会变革。在这个时期，疾病细菌学理论的形成，以及内科学、麻醉学、病理学、免疫学和外科技术上取得的长足进步等，也使得医生们确信应把精力完全投入于基于精密科学实验程序的临床医学。④因而，福柯所谓的“局部空间医学”在医疗诊所化后的整个19世纪和20世纪初期居于压倒性优势的地位。
具有现代社会医学萌芽的“结构空间医学”重新引起重视，应该归功于工业化国家的疾病谱的改变。在20世纪60年代后期，西方国家的疾病谱发生了很大的改变，慢性病替代传染病成为健康的主要威胁。健康问题不再归因于单一的致病因素，医生们越来越感到应该处理人的“结构空间”的问题，因此也越来越要求现代医学深入研究它所治疗的病人的行为特征。
健康社会学的早期著作大多出自持有结构空间医学观点的医生。1894年，查尔斯·麦金泰尔(Charles McIntire)在论述社会因素对健康的重要性的一篇文章中首先使用了医学社会学这一名词。1902年，毕业于医学院的伊丽莎白·布莱克维尔(Elizabeth Blackwell)写了有关医学与社会关系的文章。1927年，伯纳德·斯特恩(Bernard Stern)发表的《医学发展中的社会因素》被认为是第一部从社会学角度探讨健康问题的著作。1935年，劳伦斯·亨德森(Lawrence Henderson)的文章把医生和患者描述为一个社会系统，对其后的帕森斯的病人角色概念的形成产生了影响。⑤
健康社会学作为一门学科最早出现于20世纪40年代的美国，这得益于美国政府和私人组织对社会学家与医生合作研究的支持。1939年在芝加哥进行的一项有关城市精神卫生的研究，为社会学家与精神病学家的合作奠定了基础。随后，1958年出版的《社会阶层与精神疾患：一项社区研究》一书是社会学家与精神病学家合作的一项重要成果。拉塞尔·塞奇(Russell Sage)基金会资助了一些社会学在医学中的应用研究，其成果包括《医学中的社会科学》和爱德华·萨奇曼(Edward Suchman)的《社会学和公共卫生领域》（1963年）一书。⑥
二、健康社会学研究中的几种理论
虽然社会学中著名的经典理论家大多没有注意到医学和社会的关系，但这并不妨碍后人用他们的理论研究健康社会学问题。澳大利亚健康社会学家凯文·怀特(Kevin White)在其《健康与疾病社会学导论》一书中，⑦将健康社会学的理论归纳为源于社会理论家的4种方法，即新自由主义方法、马克思主义的政治经济学方法、帕森斯的健康社会学以及福柯的健康社会学。
1.新自由主义方法
新自由主义视野下的健康社会学虽然也关注健康与疾病的社会因素，主张通过卫生政策推进国民健康，但是其所提出的解决方案基本上将着眼点放在个体身上，而不是个体与个体之间的社会关系上。流行病学是该方法的一个重要研究领域，其实活跃在医学领域中的许多社会学家本身又是流行病学家。⑧韦伯(Max Weber)的“生活方式”(lifestyle)概念和后现代主义理论中的“风险因素”(risk factor)分析是与新自由主义的健康社会学有着渊源关系的两个理论。前者认为人们的健康主要来自于个人在消费性活动中选择的生活方式；⑨后者认为在后工业化时代，人们的收入、健康等风险越来越具有个体化的性质和特征。⑩这种方法下的健康社会学认为，健康与社会之间的关系基本上是一种以健康促进为主导的关系，因此，通过流行病学的统计分析，发现影响个体健康的社会因素成为其研究的重点课题。受自由主义和个人主义价值观的影响，这种方法下的健康观基本上也是直接接受了社会医学中流行的个体健康观，认为健康是指个体的身体、心理和社会适应的良好状况，(11)而非现代社会学本意上理解的群体健康或社会健康观念。因此，在新自由主义方法主导下的健康社会学出现了医学化的趋势。
2.马克思主义的政治经济学方法
这种方法实际上是西方新马克思主义者在健康问题的社会学分析中所采取的立场、观点和方法。马克思主义的经典理论虽然并未对健康与社会的关系进行过专门的论述，但恩格斯在其早期作品《英国工人阶级状况》中曾将英国工人阶级的不良健康状况归因于资本主义制度。(12)这种将健康与社会阶级结构联系起来的视角和分析方法，是马克思主义的政治经济学方法的一大特色。该理论认为，健康或疾病的产出及其在人群中的分布并非一种纯粹的生物医学现象，而是与一国的社会阶级结构有着密切关系的社会现象。阶级地位低的人，由于社会经济地位低下而更多地暴露于压力之下，并且拥有更少的资源来应对那些威胁，因而对与压力反应有关的身体变化的过程有更多的累积暴露。这种逐渐增加的暴露会对身体产生累积负担，进而增加了身体遭受许多疾病攻击的可能性，(13)而处于较高阶层的人患病的可能性要小。马克思主义的政治经济学方法研究的重点并非这种人口中疾病的梯度变化，而是造成这种疾病梯度变化的根源——政治、经济和社会地位的梯度变化。这种方法强调经济利益在疾病的产生和人们对待疾病的态度方面所起到的决定性作用。它认为：(1)在资本主义社会，医疗卫生服务的首要功能就是将资本主义逐利过程所造成的社会底层的疾病归咎于受害者本人；(2)处置疾病的方法本身就是资本主义社会的一个方面；(3)医学的职业化和社会的医学化使得医生成为对工人阶级进行社会控制的代理人；(4)高成本和高技术医疗服务的发展，其目的并非为了治愈人们的疾病，而是为了追逐利润。(14)因此，资本主义社会的现代医学一方面充分体现了资本主义的本质特征，另一方面也为不断再生产出梯度变化的社会结构和疾病结构发挥了作用。
3.帕森斯的健康社会学
帕森斯(Talcott Parsons)在其发表于1951年的、对健康社会学影响深远的《社会系统》一书中提出了一个非阶级的社会结构与健康之间关系的分析框架。他的意图是要在整个社会系统中分析健康和疾病。帕森斯认为，在结构性分化程度很高的现代社会，社会上的每一个人都要履行自己的特殊职责，假如这些职责不能完成，那么，相互依赖和交织在一起的复杂网络（社会系统）就会瓦解。因此，帕森斯提出的健康定义是以个人参与复杂社会系统的本质为基础的：“健康可以解释为已社会化的个人完成角色和任务的能力处于最适当的状态”，(15)即个人具有履行社会职责的能力。按照帕森斯的观点，健康不仅与个人是社会人的本质有关，而且与个人在社会中的“状况”，即角色的不同类型（如性别、年龄、受教育程度等）和相应的任务结构有关。
帕森斯的病人角色概念奠定了现代功能主义健康社会学研究的基础。按照功能学派的观点，与健康相对的最重要的概念不是疾病(disease)和患病(illness)，而是病态(sickness)。疾病是一种负面的躯体状态，是存在于个体的生理学功能异常；患病是个体感觉有病的一种心理状态；而病态则是一种社会状态，主要表现为疾病削弱了患病者的社会角色。(16)社会是由人们共享的规范和价值观的和谐方式维持起来的动态平衡系统。当今社会，健康作为一种社会价值观的地位已经确立。健康表现为个体有能力担任其在社会系统中的正常角色，使社会功能正常发挥，从而有利于社会和谐；而病态则是一种“功能失调”，因为病态会影响社会系统的稳定性。(17)帕森斯认为，医学职业是在资本主义经济中产生的一种非资本主义（非盈利）的社会结构。医学专家是被利他主义的动机所驱动的，(18)其任务是通过治疗和预防疾病，来抵消病态的功能失调。
4.福柯的健康社会学
与帕森斯的结构功能主义理论相反，福柯的健康社会学理论是解构主义的。福柯对医学与社会之间关系研究的目的，是对医疗乃至社会中的权力结构进行解构。福柯注意到，疾病种类的细分化和医生的职业化在现代医学发展中具有特殊作用，其影响甚至超出了医疗领域。他呼吁人们关注现代社会的一个重要方面——社会控制。在一个以社会控制为基础的社会中，医生等职业团体已经在代表行政国家对民众进行管制。他们将社会成员进行归类，为他们分别贴上病人、精神病人、罪犯和越轨者等标签，以便对其进行管理。在福柯看来，医疗实际上是行政国家为使民众遵从正常的生活标准，借助于医学专家的力量对民众的常规行为进行管理的产物。现代社会实际上是韦伯的“理性铁笼”的一个变体，在其中，医院等各种职业机构对民众的日常生活进行了完全的监视。(19)监狱那套管理人的技术被用在了医学专家的活动中，这些专家借助于对医疗活动的分科（把人体进行解剖后，分部位进行专业化处置）和医学知识的垄断，取得了权威的地位，可以有效地采用监狱中常用的纪律、训练和监视等关键性权力技术，对人们的“越轨”行为进行矫治。与马克思主义的政治经济学方法不同，福柯认为，这种医学职业在社会生活中的权威地位的取得不是源于资本主义制度下的社会经济结构，而是源于有关医学知识和人的身体知识的社会意识的发展。在福柯看来，医生职业并不与其阶级地位发生必然的联系，医学权力也并不体现在医生职业群体对其他群体或阶级所施加的支配上。医学权力是通过历史形成的社会成员对医生职业权威的认同而被使用和实施的。个体在处于医学权力的臣服者的地位时，往往不会产生被控制的感觉。总之，医学权力是通过内化臣服者的自觉服从行为而发挥作用的。
三、健康社会学研究中的医学化
上述健康社会学的理论方法，按照其所持有的价值观，大体上可以分为两类：一类对医生的职业化趋势持积极的肯定态度，包括新自由主义方法和帕森斯的健康社会学；另一类对医生的职业化趋势持批判的态度，包括马克思主义的政治经济学方法和福柯的健康社会学。在西方健康社会学的发展过程中，持有前一种价值观的研究者长期处于主流地位，由于他们对医学在社会生活中的控制功能所持的积极态度，使得健康社会学研究领域出现了医学主导的现象，这种现象被称为健康社会学中的“医学化”(medicalization)。
1.健康中的社会学和健康的社会学
罗伯特·斯特劳斯(Robert Straus)概括了健康社会学在其早期发展过程中的方向。他认为，医学社会学已经分裂成为两个彼此独立而又相互联系的领域：医学中的社会学(sociology in medicine)和医学的社会学(sociology of medicine)。(20)美国著名健康社会学家弗雷德里克·沃林斯基(Frederic Wolinsky)后来将这一划分扩展到“健康”的层面，分为健康中的社会学(sociology in health)和健康的社会学(sociology of health)两个分支。沃林斯基认为，前一分支是在卫生保健领域专家和社会学家进行合作研究的基础上发展起来的，并且以解决“健康问题”为主导的一种应用性研究；后一分支则主要是由社会学家从事的、以解释和解决健康干预过程中的“社会问题”为主导的一种理论性研究。(21)在价值观上，前一分支的健康社会学家基本上采纳了新自由主义或者帕森斯社会学的观点，对健康社会学研究乃至社会生活中的“医学化”现象持支持的态度或者予以忽视；而后一分支的健康社会学家则有可能是受到了马克思主义的政治经济学方法或者福柯社会学的影响，对“医学化”现象持批判的态度。由于西方国家的主流价值观是自由主义的，政府和民间组织大多支持以解决“健康问题”为取向的健康社会学研究，而不是以解决“社会问题”为取向的研究；况且绝大多数健康社会学家还需要在卫生保健部门找到工作，健康社会学的教学和研究也要适应这种需要。因此，多种原因导致前一分支的健康社会学取得了学科中的主流地位。这种两个学科分支间的不平衡发展，也就促成了西方健康社会学研究中的医学化趋势。
2.社会生活中的医学化
健康社会学研究中的医学化是源于社会生活中的医学化，特别是在医生职业化后的医患互动关系中的医学化。帕森斯的病人角色概念为理解医患互动关系中的医学化提供了一个基本的指南。帕森斯认为，医生和患者之间的关系是建立在医生帮助患者有效地处理健康问题这一基础之上的。医生掌握着处理健康问题的专门知识。当医生将其知识和技能用于患者身上时，他或她处于统治角色；而患者则处于服从地位，即接受医生提出的治疗方案。这种医生主动、患者被动的医患互动模式，被基于福柯社会学的健康社会学家发现并引申到了社会生活的方方面面。因为受帕森斯的角色理论的影响，现代社会中的人们已经习惯于用医学术语来描述个体的行为或状态，当个体不能或不愿承担其社会角色所规定的职责时，则被称为“病态”，将被纳入医生干预的范畴，和医生发生上述主动—被动模式下的互动。这种现象被称为社会生活的医学化。在这种医学化下的社会，医学实际上是一种社会控制制度，它按照当权者的意图对其他个体或群体的所谓病态的“越轨”行为进行界定和控制。
3.健康社会学的医学化
健康观，或者说有关健康与疾病的知识，应该是健康社会学研究的起点，但在医学化主导下的健康社会学研究，通常机械地使用了流行病学或社会医学中的个体健康观。这一分支的健康社会学家在讨论社会因素对健康的影响时，其着眼点实际上是社会环境对个体健康的影响，而不是社会的健康。这种“医学化”的视角忽视了健康观的政治经济因素，因而在研究中倾向于采用偏自然科学的卫生统计学和流行病学的方法。虽然这部分健康社会学家也关注生活方式等非医学因素对健康的影响，但是，他们只是简单地把生活方式视为一个个体可以自由选择的健康影响因素，认为健康社会学家的职责就是帮助人们作出正确的选择，采取健康的生活方式；而所谓“健康生活方式”的标准是由掌握健康科学技术的专家制定的，这些专家实际上被主流社会授权对人们的非健康的生活方式，即“越轨”行为进行矫治。
医学化取向的健康社会学把这门学科推向了一种应用技术科学的方向，其健康技术主导和对社会生活中的医学化现象认同的态度，使得这门学科出现了远离社会学的趋势。
4.健康社会学的去医学化
坚持去医学化研究取向的健康社会学家将他们的理论构筑在群体健康观基础之上；而群体健康观的形成又要归因于医学知识社会学的发展。对医学知识社会学的关注和借鉴是去医学化健康社会学研究的一大特色。波兰科学哲学家路德维克·弗莱克(Ludwik Flek)的医学知识社会学为该取向的健康社会学研究奠定了基础。弗莱克认为，人类的医学知识是社会历史发展的产物，在其形成过程中包含了政治经济和文化组织的影响，而非纯粹的自然科学发展的产物。(22)受弗莱克的启发，该领域的健康社会学家特别重视对健康观的重新审视和界定。他们发现：(1)健康是一种社会历史文化现象，包含了价值判断，不同的社会有不同的健康观，同一社会的不同时期也会有不同的健康观；(2)健康存在于人与人之间的社会关系中，是人们之间互动合作的产物，是群体健康，而不是个体健康；(3)社会结构是决定健康公平性的定义及其实现机制的决定性因素，占据统治地位的社会阶层在其中发挥着主导作用；(4)所谓“健康问题”——从本质上看——是社会问题，应该通过改进社会关系、构建和谐社会的方式来促进健康。
注释：
①在西方社会学家的视野里，健康社会学是源于医学社会学、但并非取代医学社会学的一门社会学分支学科。一般而言，主张采用健康社会学名称的社会学家更多地关注健康问题的非医学特征及其处置方法。
②〔美〕威廉·科克汉姆：《医学社会学》，杨辉等译，华夏出版社，2000年，第1～2页。
③Michel Foucault,The Birth of the Clinic:An Archaeology of Medical Perception,New York:Vintage Books,1994,pp.3～9.
④〔美〕威廉·科克汉姆，2000年，第5页。
⑤同上，第9页。
⑥〔美〕威廉·科克汉姆，2000年，第10页。
⑦Kevin White,An Introduction to the Sociology of Health and Illness,London:SAGE Publications Ltd,2009,pp.6～12.
⑧〔美〕威廉·科克汉姆，2000年，第15页。
⑨〔德〕马克斯·韦伯：《经济与社会》（上卷），林荣远译，商务印书馆，1997年，第333～339页。
⑩〔德〕乌尔里希·贝克：《风险社会》，何博闻译，译林出版社，2004年，第89页。
(11)世界卫生组织(WHO)在1948年对健康概念提出的新定义是：“健康是身体、心理和社会适应的完好状况，而不仅仅是没有疾病和虚弱。”这一定义虽然突破了“无病即健康”的传统健康观，对健康的解释从“生物人”扩展到“社会人”的范围，但是它并没有把健康概念从“个体健康”扩展到“群体健康”，仍然没有超出社会医学和健康科学的范畴，把健康和疾病的定义拓展到社会层面。
(12)恩格斯指出，正是英国社会把工人置于妇女不能生育，孩子畸形发育，男人虚弱无力、四肢残缺，整代整代的人都被毁灭了的境地。“社会知道这种状况对工人的健康和生命是怎样有害，可是一点也不设法来改善。社会知道它所建立的制度会引起怎样的后果，因而它的行为不单纯是杀人，而且是谋杀”。参见《马克思恩格斯全集》第2卷，人民出版社，1972年，第380页。
(13)傅华、李枫：《现代健康促进理论与实践》，复旦大学出版社，2003年，第34页。
(14)Kevin White,2009,p.8.
(15)〔美〕弗雷德里克·沃林斯基：《健康社会学》，孙牧虹等译，社会科学文献出版社，1999年，第124页。
(16)社会学特别关注“病态”这一概念，因为它包含着明显的社会学因素分析，即在许多社会都存在的对病人的期望和规范的行为问题。
(17)〔美〕威廉·科克汉姆，2000年，第143～146页。
(18)Kevin White,2009,p.8.
(19)Kevin White,2009,p.9.
(20)〔美〕威廉·科克汉姆，2000年，第12页。
(21)〔美〕弗雷德里克·沃林斯基，1999年，第54页。
(22)I.L
wy,Ludwik Fleck on the Social Construction of Medical Knowledge,Sociology of Health and Illness,Vol.10,No.2,1988,pp.133-155.
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