（延安大学附属医院妇科 陕西 延安 716000）
【摘要】 多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种累及生殖系统并且能同时并发多种临床表现的内分泌紊乱疾病,常见于青春期及育龄期的妇女。其持续的无排卵状态，成为导致育龄期妇女不孕的主要疾病之一。由于具体的发病原因尚不清楚，也无法为疾病的规范治疗提供具体依据。在此，笔者在此将就目前国内外对此方面的病因学及治疗进展进行阐述。
【关键词】 多囊卵巢综合征；病因；遗传因素；药物治疗；手术治疗
【中图分类号】R711.75 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）11-0018-03
Etiology and treatment of polycystic ovary syndrome Yan Liming, Liu Ni, Qian Yanling, Li Hongmei.
Yan’an University Affiliated Hospital, Shaanxi Province, Yan’an 716000, China
【Abstract】 Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a kind of endocrine disorder disease involving the reproductive system, common in adolescence and women of childbearing age. Its continuing state of anovulatory, become one of the major diseases lead to infertility. In this aspect at home and abroad are presented in this paper expounds the etiology and treatment progress.
【Key words】 Polycystic ovary syndrome; The cause; Genetic factors; Drug therapy; The surgical treatment
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)，是青春期及育龄期妇女最常见的内分泌及代谢性疾病,在育龄期妇女中的发病率为5%～10%，在无排卵性不孕的妇女中达50％～70％，占辅助生育术妇女的50％[1]。其对于青年女性的危害不言而喻。研究表明PCOS的发病可追溯到青春期甚至胚胎发育阶段[2],临床上以高雄激素血症、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖，成为严重威胁女性心理、生理及生命质量的疾病之一。本文主要将国内外PCOS的病因及治疗进行阐述。
1.PCOS的病因
1.1 遗传因素
遗传学证实，PCOS发病呈现高度的家族聚集性，有研究表明：患有PCOS的女性患者家族及其成员较非PCOS的患者家族及成员更易于有月经紊乱、高雄激素、卵巢多囊样改变等表现[3]。研究显示，PCOS呈现出常染色体显性遗传或X染色体连锁显性遗传[4]，虽未完全遵循孟德尔遗传定律。对于PCOS发病的相关基因现在仍没有确定，但是已经有超过100个易感基因被评估，这些易感基因主要集中在：性激素与促性腺激素相关基因、甾体激素生物合成与代谢相关基因、胰岛素相关基因等几个方面[5]。但遗憾的是，由于当前研究的局限性，人们仍不能确定PCOS的发病与某一种或某一类的基因存在决定性关系。
1.2 环境因素
家族研究表现出来的异质性（单卵双胞胎中PCOS的患病率却不是100%）提示[6]：PCOS疾病的发生不仅与遗传因素有关，还与患者所处的环境因素有密切联系。
有研究表明表明[2]：出生前的女性胎儿如果处在高雄激素的子宫环境内，成年后较处在相对正常雄激素的女性胎儿将表现出PCOS的特征的几率高很多。动物实验研究也证实此结论[7]。有资料显示[8]：PCOS的患者通过加强运动锻炼、减肥、改善饮食结构等生活方式可以改善胰岛素抵抗状态及高雄激素血症，从而明显地减轻PCOS患者的相关症状、改善其代谢异常、规律排卵周期,甚至能成功妊娠。这些研究成果无论从哪方面都表明PCOS的发病与周围环境密切相关。
1.3 青春期发育亢进
青春期是下丘脑--垂体--卵巢轴发育成熟的过渡阶段，在这个阶段开始发动时，其中枢性负反馈抑制状态解除，GnRG开始呈脉冲式释放，由于对外周甾体的不正常反馈，导致产生过量的雄激素，部分青少年出现与PCOS十分相似的生理现象，例如：①月经稀发或闭经；②高雄激素血症或LH/FSH比值升高；③胰岛素抵抗或高胰岛素血症；④B超下常可见到卵巢多卵泡等类似PCOS的症状[9]。提示PCOS的发生可能与青春期生长发育异常有关。
1.4 肥胖
脂肪组织是人体内分泌激素的重要的来源，其分泌的瘦素影响机体对胰岛素的敏感性，最终可能导致胰岛素抵抗参与PCOS的发生与发展。Skalha[10]的研究表明：PCOS患者LH与瘦素释放波动的协同性改变，参与了PCOS无排卵性月经紊乱的形成。且流行病学调查也显示[11]：大约30%的肥胖女性患有PCOS，正常体重女性人群中只有5%的比例患有PCOS。这更一步提示肥胖可能在PCOS的发病机制中发挥重要的作用,从而也说明肥胖与PCOS的发病密切相关。
1.5 炎症
炎症这一病因的的提出是由于，在慢性炎症疾病中表达较高的细胞因子同样在患有PCOS的患者血清中有不同程度的升高，且卵巢组织活检中可见大量巨噬细胞和淋巴细胞浸润[12]。推测炎症细胞因子可能通过多种途径和方式造成致胰岛素抵抗以及高雄激素血症。临床治疗证明[13]：胰岛素增敏剂使用后，血清中的炎性细胞得到抑制和降低，进一步证实PCOS与炎性反应有关。但目前而言仍无法从分子水平进一步阐述炎症细胞因子如何促进胰岛素抵抗的产生并导致PCOS的发生，以及其中起到主要作用的是哪些炎症细胞因子，相信这些因子及分子的确定都还需要大样本量的临床实践以及调查研究。
2.PCOS的治疗
2.1 一般治疗
由于PCOS的发病原因尚无具体结论，但由于PCOS与周围环境密切相关，因此一般治疗主要强调患者生活方式的调整，达到降低体重的目的。已有多项研究显示：对体重超重和肥胖者降低或控制体重可减少外周脂肪生成，降低胆固醇、改善血脂，提高机体的胰岛素敏感性，从而改善高雄激素。进一步促进排卵、减少胰岛素抵抗、抑制卵巢雄激素的产生，进而可改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状，给患者的受孕创造条件，远期可减少心血管病和大动脉硬化的风险[14]。
2.2 药物治疗
2.2.1调节月经周期 月经周期的调节，无论是青春期还是育龄期的女性，都是至关重要的。可以从三方面来陈述：
2.2.1.1口服避孕药（OCs）：次为雌孕激素联合周期疗法。孕激素负反馈抑制垂体LH分泌，从而抑制子宫内膜过度增生，而雌激素成分能使性激素结合蛋白浓度增加，导致游离睾酮减少，在调节月经周期的同时改善痤疮及多毛的症状。适应证为高雄激素血症或高雄激素临床表现者。目前常用的药物为达英-35，妈富隆，曲螺酮。
2.2.1.2孕激素后半期疗法：孕激素治疗可使月经周期正常化并且以周期撤退性出血保护子宫内膜，对于高LH分泌有抑制作用，亦可以达到恢复排卵的功效。此种疗法还可以起到保护子宫内膜的作用,用于预防子宫内膜癌的发生。但它不能降低雄激素水平，也不能改善多毛等相关症状。常用制剂的种类有：甲羟孕酮、地屈孕酮、黄体酮。
2.2.1.3促性腺激素释放激素（GnRH）及其类似物（GnRHa）：对OCP不能耐受的患者、有生育要求而且一般药物难于控制的高LH患者用此类药物，如亮丙瑞林。但此种药物的应用增加了患者卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠的风险，因此药物的用量及用法尚需通过进一步的研究给与指导。此外该制剂的应用可导致低雌激素症状，同时需另外补充生理剂量的雌激素用于维持阴道润滑，对于青春期的患者应用此种药物时应确保骨矿物质不丢失，避免影响身体发育。
2.2.2降低血雄激素水平 高雄激素导致患者多毛和痤疮，对于女性日常生活的维持及心理健康的发展造成严重困扰，尤其是青春期的女性。降低血雄激素的药物有①醋酸环丙孕酮（CPA）： 是人工合成的17-羟孕酮类衍生物，其最大的特点是有很强的抗雄激素活性，使体内睾酮水平迅速降低。目前常用的药物为达英-35，具体用法如下：月经第五天开始服用达英-35，每日一片连服21天，停药后下次月经第五天开始，重复3～6个疗程。如果在治疗6个疗程后，高雄激素仍未缓解，需联合其他药物治疗。有研究证实：达英-35与胰岛素曾敏剂联合使用对于PCOS的胰岛素抵抗有明显疗效[15]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆②螺内酯：是一种醛固酮拮抗剂，可以与睾酮竞争毛囊雄激素，降低体内雄激素。用法：20mg/次口服，3次/天，每天最大剂量可达到200mg，连续服用3～6个月，治疗多毛需要6～9月。出现月经不规则，可与口服避孕药联合应用。
2.2.3改善胰岛素抵抗 胰岛素抵抗的症状一般出现在伴有肥胖的患者，其出现后临床普遍的治疗用药为胰岛素曾敏剂，具体的用药如下：①二甲双胍：是其一线药物，该药不仅有效降低患者体重，还可明显增加胰岛素的敏感性，降低胰岛素的水平，使毛发减少甚至可恢复月经与排卵[16]。研究表明联合应用二甲双胍和促排卵药治疗PCOS优于单用促排卵药[17]。②格列酮：拥有诸多优点，可以改善胰岛素抵抗、改善卵巢微环境及恢复排卵。并可改善血脂异常，预防动脉粥样硬化。格列酮类包括曲格列酮、罗格列酮等。罗格列酮还可以出现促排卵药（CC）抵抗患者的一线治疗药物，但动物实验表明其可以导致胎儿成熟障碍，导致其用药的安全性有待进一步研究。③联合用药 即盐酸二甲双胍加罗格列酮联合治疗。王宁[18]等的研究表明联合治疗组的胰岛素水平较单药治疗组下降更多,且联合治疗组患者排卵恢复快。
2.2.4促排卵 促排卵是患者在调整过生活方式后，在抗雄激素治疗和改善胰岛素抵抗等基础治疗上进行的。常用的促排卵药有①枸橼酸氯米芬（CC）：作为一线的促排卵药物，在抗雌激素作用的同时，诱导下丘脑释放促性腺激素释放激素，达到促进排卵的效果。②促性腺激素：适用于一线促排卵药CC抵抗的患者。这些药物常引起诸如多胎妊娠、卵巢过度刺激综合症等多种并发症。故多主张在B超检测卵泡发育情况给药。③来曲唑：作为甾体类芳香化酶抑制剂的一种，能抑制芳香化酶的活性，阻碍甚至阻止雄激素向雌激素的转化，降低机体内雌激素水平，解除雌激素对下丘脑和（或）垂体的负反馈作用，继而促进卵泡的发育和排卵。
2.3 手术治疗
2.3.1腹腔镜下卵巢打孔术（LOD） LOD适用于耐CC的PCOS不孕者、或者因其他疾病需借助腹腔镜检查盆腔、药物依从性差的患者。其促排卵的理论机制为：直接破坏卵巢间质，降低雄激素的产生，间接起到调节垂体-卵巢轴，导致血清LH及睾酮水平下降，促进排卵，增加妊娠机会，甚至降低流产的可能。临床上通过分析药物和LOD这两种治疗方法，提示[19]：两种方法治疗PCOS不孕症患者均可获得较高的排卵率和妊娠率。对于耐CC的PCOS不孕者,腹腔镜手术方法简单安全,创伤小,并发症少,患者易接受,是一条有效的治疗途径。术后有可能出现：治疗无效、盆腔粘连、卵巢皮质破坏过多造成卵巢功能低下等不良效果。
2.3.2未成熟卵母细胞体外成熟(IVM)与常规体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术 这两种技术对于PCOS的不孕患者有良好效果，且IVM在临床治疗过程中能完全避免卵巢过度刺激综合症，是PCOS患者产生耐CC药物治疗之外，新起的能直接受孕的治疗方法。
2.4 中医治疗
现代中医对于PCOS的治疗从辩证的观点对与治疗进行了阐述。其中医依据月经周期处于经后期、经间期、经前期的不同分别用药，在临床上对于PCOS的治疗取得了可喜的效果。在药物治疗的同时辅助针灸在临床的实践也已经取得良好疗效[20]。
3.小结
PCOS的发病是复杂的，遗传因素、易感基因的提出只是为疾病的发展提出了分子及基因水平认识疾病的可能，具体的发病原因与所处的环境、社会和心理因素密切相关，疾病的发生发展不可能是单一因素刺激的结果。而疾病的治疗是对病因研究的目的及结果。随着医疗工作者在临床工作及实验室的进一步研究分析，相信对PCOS病因的确定能早期采取干预措施，对PCOS科学化、规范化的治疗提供依据。
【参考文献】
[1]林秀英，冯丽华. 多囊卵巢综合征病因学研究进展[J].吉林医学，2008，29（12）：973.
[2]Xita N，Tsatsoulis A．Review：fetal programming of polycystic ovary syndrome by androgen excess：evidence from experimental，clinical，and genetic association studies．J Clin Endocrinol Metah，2006，91：1660-1666．
[3]孟瑞琳，马晓慧.粤籍汉族多囊卵巢综合征遗传流行病学研究[J].热带医学杂志， 2009，9(10):1182-1183.
[4]Kahsar M，Nixon C，Boots LR，et a1．Prevalence of polycystic ovary syndrome in first-degree relatives of patients with PCOS[J].Fertil Steril，2001，75：53—58．
[5]池艳，何冰, 熊承良.多囊卵巢综合征的遗传学病因研究进展[J].中国计划生育学杂志，2014，22(4):227-280.
[6]Norman RJ，Dewailly D，Legro RS,et al.Polycystic ovary syndrome.Lancet，2007，
370（9588）：685-697.
[7]Abbott DH，Dumesic DA，Eisner JR，et al.Insights into the development of polycystic ovary syndrome(PCOS) from studies of prenatally androgenized female rhesus monkeys[J].Trends Endocrinol Metab，1998，9(2):62-67.
[8]戴玥，李昕．护理干预对多囊卵巢综合征患者体重和代谢的影响[J].中华护理杂志，2010，45(11):1014-1016.
[9]余霞.青春期多囊卵巢综合征病因、诊治现状及研究进展[J].北方药学，2011，8(5):43-44.
[10]Skalha P，Rudzki K，Mrnczka W，el a1．Analysis of 1eptin pulses in serum in women with polycystic ovary syndmme[J].Ginekol Pol，2006，77(8)：575-581．
[11]Barr S，Hart K，Reeves S，et al.Habitual dietary intake,eating pattern and physical activity of women with polycystic ovary syndrome[J].Eur J Clin Nutr，2011，65(10):1126-1132.
[12]Repaci A，Gambineri A，Pasquali R．The role of low—grade inflammation in the polycystic ovary syndrome．Mol Cell Endocrinol，2011，335：30-41．
[13]Giusti V，Verdumo C，Suter M.Expression of peroxisome prolifrator activeted receptor γ-1 and peroxisome prolifrator activated receptor γ一2 in risceral and subcutaneous adipose tissue of obese women[J].Diaberes，2003，52(7):1673.
[14]卢永军，阮祥燕，田玄玄等.多囊卵巢综合征治疗疗效的评价[J].首都医科大学学报，2013，34(4)：525-529.
[15]唐婷婷.二甲双胍与达英-35治疗多囊卵巢综合征的临床疗效对比分析[J].中国实用医药，2014，9(34)：9-10.
[16]邹晖.二甲双胍联合炔雌醇环丙孕酮治疗多囊卵巢综合征不孕症的效果[J]．广东医学，2014，35(16)：2014-1616．
[17]Hashim HA，Anwar K，El-Fatah RA.N-acetyl cysteine plus clomiphene citrate versus metformin and clomiphene citrate in treatment of clomiphene-resistant polycystic ovary syndrome:a randomized controlled trial[J].J Womens Health(Larchmt)，2010，19(11):2043-2048.
[18]王宁，卢雪玲，谢自敬.盐酸二甲双胍联合罗格列酮治疗多囊卵巢综合征的疗效观察[J].中国糖尿病杂志，2012, 20(2),99-101.
[19]Farquhart C，Lilford RJ，Marjoribanks J，et al.Laparoscopic “drilling”by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome[J].Cochrane Database Syst Rev，2005，3:CD001122.
[20]吕雪梅，吕翠霞，王苏梅，魏摇斌.多囊卵巢综合征中医治疗进展[J].实用中医药杂志，2011，27（10），726-727.
论文作者:闫丽明,刘妮,钱延玲,李红梅
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第11期
论文发表时间:2016/5/17
标签：胰岛素论文; 患者论文; 激素论文; 卵巢论文; 药物论文; 青春期论文; 雌激素论文; 《医药前沿》2016年4月第11期论文;