成都市妇女儿童中心医院超声科 610091
【摘要】目的 初步探讨单绒毛膜双胎胎儿大脑中动脉的变化规律。方法 将正常单绒毛膜双胎与双胎输血综合征的MCA阻力参数差的绝对值进行t检验，分析两者是否有统计学意义。结果 彩色多普勒超声检测到39例单绒毛膜双胎胎儿的MCA参数，其中7例双胎输血综合征，与正常的单绒毛膜双胎的MCA阻力参数差的绝对值经t检验分析，具有统计学意义。结论 双胎输血综合征者较正常单绒毛膜双胎的MCA阻力指数差的绝对值差异增大，估计有助于评估双胎输血综合征的血流动力学改变。
关键词 双胎，大脑中动脉，超声
双胎妊娠中单绒毛膜双胎（MCT）存在胎盘之间动-动、动-静、静-静吻合，由于胎盘、脐带结构的异常导致脐带血流动力学改变，使双胎血供不均衡，从而引起双胎输血综合征（TTTS），这种变化使双胎儿大脑中动脉的血流动力学发生改变，最终导致围生儿结局不良[1]。
1材料和方法
1.1一般资料
2011年10月~2014年10月在我院建卡的20~35孕周并在早孕期确定绒毛膜性或手术病理证实为单绒毛膜性双胎，双胎儿各系统均未发现畸形者，共39例（78个胎儿）。
病例组：TTTS 7例，诊断标准：双胎儿中一胎儿羊水最大深度小2cm，另一胎儿羊水最大深度大于8cm者;出生体重相差大于20%，新生儿血红蛋白相差大于5g/dl。
对照组：14例，超声检测双胎儿生长指标无差异（超声未发现TTTS及选择性宫内生长受限者）。
排除标准：为消除孕周对结果的影响，将病例组分别与对照组按照1:2进行配对，将不符合要求的排除。
1.2检测仪器与方法
采用GE Voluson Expert 730型、经腹部超声凸阵探头，彩色三维超声诊断仪，频率3.5-5.0MHz，常规测量每个胎儿生长指标及脐动脉血流频谱。测量胎儿MCA频谱，记录胎儿MCA频谱各参量值。将双胎儿的MCA-S/D、PI、RI各值分别相减，再取绝对值，得到双胎儿△MCA-S/D、△MCA-PI、△MCA-RI。
1.3统计学处理
采用SPSS 17.0计算机软件进行统计学分析，将病例组和对照组△MCA-S/D，△MCA-PI，△MCA-RI比较采用均数t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
病例组△MCA-S/D，△MCA-PI，△MCA-RI较对照组变化绝对值差异较大。（见表1）。
3讨论
3.1 TTTS发生的病理机制
TTTS在单绒毛膜双胎的发生率约4%-35%。单绒毛膜双胎妊娠只有一个共同的胎盘，关于TTTS的病理生理学有很多理论，包括：异常胎盘形成，不平衡的血管交通，脐带的帆状插入等。98%的单绒毛膜双胎胎盘间有血管交通，胎盘的吻合可以是动脉-静脉、动脉-动脉和静脉-静脉。动-静脉吻合在单绒毛膜双胎是很常见的，其吻合经常是多条，血流反向经常是双向的，这种吻合并不导致TTTS。只有出现单向或不平衡的血液循环时才能导致TTTS[2]。TTTS表现为一胎儿羊水过多，胎儿较大；而一胎儿羊水过少或“贴附”于子宫前壁，胎儿生长发育迟缓，双胎儿体重相差大于20%以上。出生后，供血儿表现为贫血、循环血容量不足、低血压、体重轻、脱水、心脏小，皮肤苍白，严重时休克而死亡。受血儿出生后表现为多血征、血液过多、血液粘稠度增高、高血压、皮肤水肿，严重者因充血性心力衰竭而死亡。
3.2胎儿MCA血流频谱在TTTS的变化
牛志莉等[3]等对12例围生儿结局不良的单绒毛膜双胎与10例正常单绒毛膜双胎比较，显示双胎MCA阻力参数差的绝对值有差异（异常组△MCA-RI=0.06±0.08，对照组△MCA-RI=0.02±0.02），MCT双胎大脑中动脉阻力指数差异增大可能有助于早期预测单绒毛膜双胎胎儿异常发育。周力学等[4]对13例TTTS、11例正常MCT测量胎儿MCA-PI差的绝对值显示，两组有统计学差异（TTTS组△MCA-PI=0.79±0.57，对照组△MCA-PI=0.08±0.05），他认为TTTS的MCA血流参数的明显变化，通常提示大脑血流具有不稳定性，对于缺血缺氧敏感的胎儿脑血管系统可能存在潜在的损伤，MCA多普勒血流参数的高变化率可能有助于TTTS的诊断及估计其对胎儿神经系统有无影响。目前，由于关于MCA用于预测TTTS的研究较少，本文对7例TTTS和14例正常MCT组应用t检验显示，病例组TTTS的△MCA-S/D，△MCA-PI，△MCA-RI较对照组双胎有一定变化。发生TTTS时病理改变的基础主要是供血儿从胎盘所获得的氧含量较少，而另一胎儿体内血氧含量较高，因此胎儿接受来自胎盘的血氧含量多少决定胎儿体内血氧含量的高低，从而可以反映在胎儿的脐动脉血流频谱及MCA血流频谱特征的变化。单绒毛膜双胎发育正常的双胎儿从胎盘获得的氧含量几乎相等，因此大脑中动脉阻力指数无明显差异。当发生TTTS时，由于异常不平衡的血液灌注，使得供血儿将氧含量较高的血直接输注给受血儿，受血儿体内血氧含量较高，其脐动脉血流阻力较低，而供血儿自身体内的血氧含量较低，脐动脉阻力较高；供血儿大脑中动脉由于来自脐带的血供较少，必然会通过体液调节保证大脑重要部位的血供，而受血儿由于来自脐带血供较多，为防止胎儿脑部充血和水肿也将进行调控，因此，TTTS的大脑中动脉血流阻力参数差较正常双胎MCT阻力参数有所增高，也初步证实了本研究所得到的△MCA-S/D，△MCA-PI，△MCA-RI的结果可能预测TTTS大脑损伤评估的参考指标之一。
本研究不足之处：由于单绒毛膜双胎发生率较低，而双胎输血综合征发生率更低，此研究只能是初步了解彩色多普勒超声检测大脑中动脉在单绒毛膜双胎应用的可能，为以后了解单绒毛膜双胎发生TTTS打下基础。
综上所述,当超声发现可疑TTTS时，应用彩色多普勒超声检测MCT双胎儿之间的MCA-S/D、PI、RI差异，可能对诊断TTTS有一定的价值。
参考文献
Shunji Suzuki,Rintaro sawa,Yoshio Yonoyama,et al. Fetal middle cerebral artery Doppler waveforms in twin-twin transfusion syndrome .Gynecol Obstet Invest 1999;48:237–240
2.Galea P, Jain V, Fisk NM..Insights into the pathophysiology of twin-twin transfusion syndrome.Prenat Diagn. 2005;25(9):777-85.
3牛志莉，吕海云，张旭，邹娅芳，等.中孕期大脑中动脉与脐动脉阻力指数比值差对单绒毛膜双胎围生儿结局不良的预测[J].影像与介入,2010,(32)7:74-75.
4周力学.中孕末期双胎输血综合症胎儿脑血管多普勒特征的研究[J].国际医药卫生导报,2008,14(22):24-36.
论文作者:程桂静,杨林华,周柳英
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第11期
论文发表时间:2016/8/5
标签：胎儿论文; 绒毛论文; 动脉论文; 胎盘论文; 多普勒论文; 阻力论文; 超声论文; 《医师在线》2016年6月第11期论文;