何照荣1傅书艳1通讯作者张大勇2
（1湖北省枝江市人民医院湖北枝江443200;
2湖北省枝江市妇幼保健院湖北枝江443200）
【摘要】低位直肠癌传统上多采用Miles手术。患者需承受肛门改道带来身心痛苦，许多高龄患者因恐惧大便改道而放弃手术治疗。近年来，由于术前放化疗的开展，综合治疗效果明显提高，低位及超低位直肠癌保肛手术日益普及。同时，由于吻合器的使用，使低位直肠手术吻合更加便捷。但是，随着低位保肛术的开展，吻合口瘘发生率有明显增高的趋势。一旦出现吻合口瘘，可能需多次手术方能治愈，加重了患者生理及经济负担。如果处理不及时、不得当，甚至可能危及患者生命。所以，术中采取有效的“防瘘”措施，显得尤为重要。本院采取了“三管引流”法后，“吻合口瘘”发生率明显降低。截止目前为止，基本上杜绝了“再手术”，取得了满意的效果。
【关键词】“三管引流”;“防瘘”;低位直肠;CA保肛
【中图分类号】R57463【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0170-02
在直肠癌病例中，中下段直肠癌（肿瘤下边距肛缘≤11cm）约占70~873%。其中中段癌及下段癌（距肛缘≤7cm）约各占一半。目前，对上段直肠癌选作经腹部切除术已无异议。随着人们对直肠癌病理学和生物学的进一步认识。发现Miles最初认为凡直肠癌不论部位，其肠壁外淋巴的扩散同时有向上、向侧方和向下方三个途径转移的观点是错误的，并证明中下段直肠癌患者中下方转移仅约3~65%，且均为Dukes C期病例，而腹膜反折平面上的癌很少向侧方和下方扩散（2%）。对50例Miles术后的直肠癌标本，在肿瘤远端每隔05cm作连续切片，一直切到5cm的研究发现，其中94%的标本，肿瘤向远侧肠壁扩散＜2cm，凡向远端扩散〉2cm者均为Dukes C期病例。对这些患者即使远端切除5cm也已不能挽救其生命。而且他们均死于远处扩散。故认为肿瘤远侧肠段切除25cm已足够。
近年来，由于直肠癌低位保肛术，及超低位保肛术的开展，使很多原本需要永久性造瘘的患者得以保留肛门及正常的排便功能，这无疑使患者术后生活质量大为提高，消除了患者心理恐惧。一般来说，术中遵循直肠Ca根治术基本原则，术前、术后进行规范的综合治疗。低位直肠癌保肛的局部复发率及5年生存率较传统的经腹会阴切除术Miles无明显差异。但是，随着低位直肠癌保肛术的大量开展，术后吻合口瘘的发生率亦呈上升趋势。
直肠切除术后吻合口痿是一种严重的并发症，为术后死亡的主要原因之一，占所有结肠吻合术后死亡的病例的1/3。Vanderstoll等报告1 766例直肠癌前切除病例的病死率为42%，其中378%死于吻合口痿。Debas一组838例结肠起初吻合口痿，其中84%为引起死亡的直接原因。一般报告吻合口痿的发生率约为5~10%，但如在低位前切除术后早期即行肛门指检、肛门镜、乙状结肠镜检或钡灌肠检查，则吻合口痿的发生率可高达51%，说明小而无明显症状的吻合口痿并不少见。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本院经过用肛门镜观察30例痔上粘膜环切术（PPH）后7~20d吻合口情况，其吻合口与低位直肠Ca手术吻合口位置（距肛缘3~5cm）及情形基本相似。其中16例肛门镜证实吻合口有不同程度的化脓感染、水肿，部分组织坏死。钛钉及缝线部分脱落后，吻合口部分哆开，未能一期愈合。文献报道动物实验证明：肠管吻合后，钡灌肠检查发现吻合口瘘超过50%，但出现症状者少于20%。
低位直肠癌全系膜切除TME(亦即：“柱状切除”）后，吻合口周边盆底形成了一个较大的腔隙，无组织脏器填充、遮挡。只能由吻合口本身承受肠内容物对吻合口的侧压。而且，吻合口周边短期内无法形成有效的侧枝血管，血供相对较差。容易发生感染及组织坏死，更进一步降低了吻合口的抗压能力。当肠内压上升到超过吻合口的承受能力时，“吻合口瘘”的发生几乎无法避免。而且，发生吻合口瘘后，大量漏出的粪、气、液等迅速波及盆底间隙。而单一的腹腔引流管，无法做到充分引流。致使部分漏出物经引流管旁上行至腹腔，引起严
重的腹膜炎，腹腔及肠间脓肿，感染性休克，甚至继发多脏器功能衰竭死亡。自2009年3月本院开展低位直肠癌“保肛”术以来，共施行该手术38例。共发生“吻合口瘘”7例，仅一例因漏量不大，引流尚通畅，未合并严重腹腔感染，一月后自愈外。其它6例均出现了严重的腹腔感染症状：腹痛腹胀进行性加剧，高热，达39~40℃，寒战，心率增快，达130次/min，少尿等等。均急诊行剖腹探查：横结肠造口术。3例于三月后行了第三次手术：“横结肠造口还纳术”。虽然，没有死亡病例，但是，吻合口瘘后肛门改道以及多次手术，无疑给患者身心造成了极大伤害，同时，给患者带来了沉重的经济负担。有学者提出，在行低位直肠癌“保肛”术的同时，常规行“横结肠造瘘”，三月后，再行“造瘘还纳术”，（即：分期手术），同样不可取。
分析吻合口瘘的常见原因：①胃肠减压时间过短，过早进食（少于一周），肠功能恢复不良，腹胀等。导致肠内压过高；②吻合器质量不合格及吻合技术缺陷；致吻合口缝合不严密。③吻合口血供不良；组织缺血坏死。④全身营养状况不良，及术后糖尿病等；导致吻合口不能正常愈合等等。一般来说由于吻合技术缺陷造成的吻合口瘘发生在术后2~3d，由于血供不良造成的吻合瘘多发生在术后5d左右，由于感染、糖尿病、营养不良等造成的吻合口瘘多发生于术后7d左右。
自2011年6月将“三管引流”应用于低位直肠癌“保肛”术后，已行该手术23例，共发生2例吻合瘘，分别发生在术后第9d及第12d。由于引流非常充分，患者在正常进食、正常排便的情况下，无一例出现发热、腹痛腹胀加重等感染加重的症状。在此期间，每日生理盐水20ml+庆大霉素8万单位经肛旁引流管交替冲洗，漏量逐日减少，分别于术后第13d及第14d“瘘”自行停止。于第15~17d分次拨出“肛旁引流管”上、下管，拔管后每日温盐水坐浴2~3次，引流孔于10d后愈合。患者均恢复良好。
总之，“三管引流”（即：肛管引流+肛旁双管引流），运用于直肠癌“低位保肛”术，持续有效地降低了肠内容物对吻合口的压力，从而减少了吻合口瘘的发生。同时，即便发生了吻合口瘘，由于盆底已封闭，漏出物局限于吻合口旁，经肛旁的体位引流十分通畅，而且，肛旁双管引流非常便于冲洗，从而减少了继发腹腔感染的可能性。因此，有效降低了低位直肠Ca术后因吻合瘘而再次手术的风险，在基层医院为一种实用而有效的“防瘘”方法。
参考文献
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论文作者:何照荣1傅书艳1通讯作者张大勇2
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-20
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