【摘要】目的：为提高护理电子病历质量，对于电力病历书写中所存在的问题进行分析，并具有针对性地提出对策。方法: 以《护理文书书写规范》作为病历书写评定标准，针对本院的650 份出院电子病历中的记录内容进行分析，并做出评定，从中查找出书写缺陷，对各种缺陷进行总结。结果：电子病历存在简单修改前班护理内容的现象，导致电力病历书写缺少内涵，且书写内容的错误和遗漏较多，特别是电子病历中的观察记录，内容缺乏客观性和个性化。结论：通过对护士专业素质的培养，提升护士的法律意识，以使护理电子病历书写质量控制得以完善，由此而提高了护理电子病历的客观性和真实性。
【关键词】脑出血；急性期；强化降压；血压管理【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）13-0138-01
计算机技术在医疗卫生领域广泛应用，使电子病历被应用与临床实践中。护理电子病历是医院护理质量的体现，从中记录了患者的病情观察以及临床上所采取的护理措施。护理电子病历作为医院护理质量控制检查的重要组成部分，不仅可以提高书写效率，而且还有助于医护人员工作的顺利展开。鉴于护理病历的重要性，要求书写要具有规范性和连续性，且能够客观地反应患者住院期间的病情和护理工作［1］。从法律的角度而言，护理电子病历也是处理医患纠纷的重要依据。本次研究针对医院护理电子病历在书写中所存在的问题进行分析，总结如下。
1.资料与方法1.1 一般资料本次研究随机抽查本院2014 年1 月份至2014 年12 月份650 份，包括呼吸科、神经科、顾客、急诊内科、泌尿克病历等等等，其中男性患者病历348 份，女性患者病历302 份，患者的住院时间平均为（75.15±1.2）天。
1.2 方法对于护理电子病历的分析，结合《护理文书书写规范》中所规定的护护理病历质量的相关内容，对于护理记录内容、医嘱单、医嘱执行单以及患者的体温观察和输血观察记录进行检查，对于护理电子病历中所存在的书写问题进行分析，并统计相关缺陷出现的次数［2］。将所收集的电子病历书写缺陷进行总结，并做出统计，以制定出行之有效的应对措施。
2. 结果通过对本院的650 份护理电子病历进行检查，其中的535 份病历没有发现问题，占有护理电力病历的82.3%。115 份护理电子病历为存在缺陷的病历，主要问题是书写不规范，包括对患者的护理记录不及时、缺乏完整性，且存在不连续性，病案的记录上不够真实，且有体温单漏填项目存在。具体统计见表1。
表1 115 份护理电子病历缺陷统计
3.讨论通过对本院随机抽取的650 份护理电子病历进行检查，对于所存在的书写问题进行分析，从中发现有115 份护理电子病历存在不同程度的缺陷，在检查的病历中占有17.7%。存在书写问题的护理电子病历所存在的缺陷包括5 项，即护理记录不及、护理记录不完整、护理记录不连续、病案记录不真实和体温单漏填项目。
3.1 护理电子病历存在书写问题的原因3.1.1 护理电子病历存在着复制粘贴前一班记录的问题医院的一些护士为了应付工作，并没有对护理患者的内容以真实记录，而是采用了复制粘贴前一班记录内容，经过修改后而形成。
这种机械的复制粘贴就必然无法将患者的真实住院情况体现出来。
在这部分护士看来，做好护理工作即可，护理病历记录并不重要，导致病历记录流于形式。
3.1.2 护理电子病历书写不够规范护理电子病历的书写有其规范性和严肃性，但是一些护士在护理病历记录中，首行没有空两格，标点符号使用不够规范，计量单位没有正确写作，同时，还存在着输入措施，甚至存在全角字符和半角字符混合使用的问题。此外，在护理电子病历内容中还存在着错字、缺字、语句不通顺等等问题。按照护理病历书写要求，护理记录要使用规范的医学用语，也可以使用规范的缩略语，但是在病历书写中，却发现了医学用语不规范以及缩略语使用错误的现象［3］。
3.1.3 护理电子病历记录不够及时护理病历要及时记录，才能够体现出护理内容的连贯性。由于护士对于护理记录没有按照规定的频次要求，导致超时记录，甚至病人已经入院两天了，都没有记录。记录缺乏连贯性不利于对住院患者观察治疗。
3.2 护理电子病历书写质量控制对策3.2.1 建立完善的电子病历系统将专科护理信息系统建立起来，确保通过无线网络将医院各个科室的护理工作网络连接顺畅。建立系统反馈机制，当系统在运行中存在问题，可以及时地做出反馈，以使医院信息科快速接受反馈信息，及时解决问题。根据医院护理情况对电子病历内容不断完善和丰富。将医学法定的剂量单位以及规范符号都放在系统平台的首页上，使护士进入护理信息系统登陆到信息平台，就能够对各种规范进行复制、粘贴，不仅提高了护理病历内容书写的准确率，还增强了护士的法律观念［4］。
3.2.2 组织护士接受护理文书书写培训医院要组织护士接受护理文书书写培训，一方面提高护士对于病历写作的重视程度，另一方面可以督促护士规范写作，以促进护士的工作责任感，做到护理记录真实、完整、客观而及时。要求护士在护理记录完成后，要进行核对，确保内容准确无误后，才可以退出系统界面。
3.2.3 加强护士的工作责任心医院要根据实际护理情况制定分级护理质量标准，要求护士严格执行，并按照规定的频次记录。对于护理电子病历的评价，不仅从记录内容的角度，还要体现个体化，护士在书写病历过程中，要强化与医生之间的沟通，做到护理记录准确而完整。
参考文献：[1] 王盛菊.护理电子病历书写缺陷分析与管理对策［J］.当代护士，2014(08):176-177.
论文作者:马世丽
论文发表刊物:《医师在线》2015年7月第13期供稿
论文发表时间:2015/9/17
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