老龄化过程中的医疗保险基金：对使用现状及平衡能力的分析，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,过程中论文,现状及论文,能力论文,基金论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
1 引言
我国是世界上拥有老龄人口最多的国家，人口老龄化的速度也最快。2002年，65岁以上老年人口已达到9377万人，占总人口的7.3%，按国际上通用的标准（65岁以上老年人口占总人数的7%），我国人口年龄结构已完成向老年型人口的转变。这一转型过程，英国用了45年，瑞典用了85年，法国用了115年，而我国只用了18年。就社会保障而言，老龄化的匆匆到来，给我国养老保险基金和医疗保险基金的正常运行都带来了巨大的压力。期望寿命老龄化并不意味着健康老龄化，人口老龄化导致慢性病增长率不断上升，老龄人口对治疗慢性病的卫生服务需求和利用不断增加，成为卫生费用过度增长的重要原因。据调查，老年人全年人均医疗费占总人口的2.56倍，占总人口10%的老年人口其医疗费用占总人数的30%[1]，刘兴柱测算，1978～1985年和1985～1989年两个年龄段的公费和劳保医疗费用上涨中老龄化的因素分别为4.5%和6.4%[2]。
表1 历年城镇职工人数与离退休人数（万人）
资料来源：2002年中国境计年鉴。
我国从1994年开始医疗保险制度的试点，1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布，开始在全国范围内全面实行。《决定》规定单位缴费以在职职工工资总额为基数进行缴费（单基数缴费原则），在单基数缴费原则下，退休人员应享受的基本医疗保险费用是全体在职职工分担的，实际退休人员的医疗费用，无论是建立个人帐户的费用还是需要从统筹基金支付的费用，都是由单位缴费解决的，也就是由每个在职职工分担的。这充分体现了社会保险的代际原则，但也是医疗保险基金面临出险问题的原因所在。
从表1中可以看出，随着老龄化的加剧，在职职工与离退休职工的比例由1978年的30.3变为2001年的2.7，说明原先一名离退休人员由30.3个职工供养，降低为由2.7个职工养，同时由于60岁以上人群本身医疗费用就多，老龄化对医疗保险的基金平衡带来了巨大的压力。不同于邓大松在老龄化趋势下，对人均医疗保险费用支出率的测算[3]，本文对老龄化进程中，医疗保险基金的平衡和支撑能力进行了研究，并通过对现状的研究和分析提出了进一步的政策建议。
2 现状分析及基本参数设定
根据《2003年中国统计年鉴》，我们将基本医疗保险参保情况及基金收支情况统计如表2。
表2 基本医疗保险参保人数（万人）
说明：④中加权数依文献[1]而定，并以医疗费权重计算加权后总人数，即④=①+②×2.56
根据表2，对一些基本数据分析如下：
(1)根据上表计算在职职工加权人均支出增长率。根据⑦栏的计算结果，在职职工人均医疗费用支出增长率27.6%；扣除老龄化因素，即以加权后费用（⑧栏）计算的结果是，人均医疗费用支出增长率为23%。
(2)年平均工资增长率测算。1994年，劳动部课题组在全国城镇职工养老保险预测中采用的工资增长率是2000～2050年间一直保持在8%的水平，1994年，世界银行测算中国的养老隐性债务时采用的实际年工资增长率是：1995～2010为5%，2011～2030为4%，以后是3%。邓大松以13%作为年平均工资增长率。
从表3我们可以看到，在实行医疗保险的最初几年，职工缴费平均工资远远低于平均货币工资，这与最初医疗保险缴费还没有走向规范化有很大关系。我国职工工资收入构成的复杂性是导致基本医疗保险基金不足的因素之一。职工的工资总额主要为三大部分：一是工资性收入；二是奖金性货币收入，三是福利性实物收入。其中第一项有比较明确统计，第二项则比较模糊，第三项更是难以估计。参保单位从自身利益出发，少报职工的工资总额即可以达到少缴医疗保险费的目的。据武汉市统计局城调队的调查，职工的货币收入比上报的工资总额实际上至少要多10%，如果包括实物收入在内少报的工资额约占20%。如果严格控制缴费工资，使缴费工资接近实际工资，那么保费收入可提高10%～20%。
本文以平均货币工资的年增长率代替平均缴费工资的年增长率，能够较真实的反映工资增长变动的情况。
(3)老年负担比的确定。老年负担比＝在职职工人数／（在职职工人数＋离退休人员人数）
设法定退休年龄方案中女工人、女干部、男职工的退休年龄分别为50、55、60，则老年负担比变动如表4。
对老年负担比数据进行指数回归曲线拟合，得
其中y表示老年负担比，t表示第，年，取2000年时t=1。
经检验，
，即该回归方程是有效的。
(4)基金投资率估计。实际上医疗保险基金的利率有别于金融机构的存贷款利率或国债利率，医保基金的实际利率是基金的回报率，但是目前社保基金的投资受到国家严格控制，大多存入国有金融机构或购买国债，所以金融机构利率和国债利率决定了医保基金的回报率。
表3 在职职工平均缴费工资与平均货币工资（元）
注：表3中平均缴费工资来源于表2，平均货币工资来源于2002年中国统计年鉴。计算得职工缴费工资年增长率达35.6%，平均货币工资的年增长率为15.9%。
在实际操作中，基金按照积累的情况进行投资，在改革后的前几年，基金几乎没有什么积累，这时就不能做长期投资；若干年后，基金将会有较大的积累，这时有部分资金不需要近期支付，而是为将来的老龄化高峰做准备，为了积累资金的保值和增值，可以用更大比例的基金用于购买长期国债，一方面长期投资可以获得更大的利率，另一方面，长期投资可以避免利率波动带来的风险，让基金有一个比较稳定的可以预期的收入。
1994年，劳动部测算中国养老金隐性债务时采用的利率是：由1995年的10.9%降到2000年的6%，2005～2010年的5%，2011～2015的4%，2016以后为3%。世界银行的测算模型假设：1995～2010年为5%，2011～2030为4%，此后为3%。
表4 法定退休年龄下的老年负担比[4]
本文假定年利率为4%。
3 模型的建立
(1)模型1。据前面的基本假定，判定由于老龄化带来的负担比增大和医疗费用增加带给基金出险的压力。
在社会医疗保险基金中管理费由国家支出，基金管理的基本原则是“以收定支，收支平衡；略有节余，合理增长”，这里的支出主要包括参保者的医药补偿费，管理费和风险储备金。
费率测算公式可以表示为：
保险费＝医疗补偿费＋管理费＋风险储备金
风险储备金一般是指根据有关规定从医疗保险费中按一定比例提取的一种专用后备金，主要用于超常风险（如某种疾病的大流行）发生时，能够有足够的资金保障参保人的基本权益。风险储备金的提取比例通常在4%～8%之间。这里我们取6%。
在社会医疗保险基金中，由于管理费来自行政列支，通常管理费忽略不计。
医疗补偿费的构成公式是：
医疗补偿费＝人均医疗费×医疗费增长率×在职参保人数×（1＋老年负担比）
保费收入公式为：保费＝职工平均工资×8%×年工资增长率×在职参保人数
当保费收入≥补偿费＋保费收入×6%时，此时基金可以平衡运转。否则，我们称之为基金出险。
以2000年为基年，货币工资15.9%为年工资增长率，加权后人均医疗费支出为238.10元，医疗费支出的年增长率为23%，当年度参保的在职职工人数为n，老年负担比为
。
计算该方程，得t=14时，不等式成立。即在2013年基金就开始面临出险。
调整该方程，假定只考虑基金平衡，不考虑风险储备金的问题，则在t=15即在2014年，也出现了基金的出险问题。
(2)模型2。判断在当前负担比下，整个基金入不敷出的时间，即判定各年末基金总盈余的值，当该值＜0时，则表示医保基金入不敷出。根据劳动和社会保障部的统计数字，到2003年底，全国医疗保险参保人数达到10895万人。假定以此为基数，以后各年参保人数的变动仅以负担比的改变来标度，则为了方便计算，我们可以以人均基金总盈余代替基金总盈余。
表5 当年末人均基金总盈余 （元）
当年末人均 当年末人均
当年末人均
年份基金支出基金收入基金总盈余
322.857
2003 710.1598 1352.725 978.337
2004 876.341
1567.808 1708.939
2005 1081.447 1817.090 2512.94
2006 1334.604 2106.001 3384.861
2007 1647.082 2440.8630 4314.036
2008 2032.794 2828.9602 5282.764
2009 2508.921 3278.764 6363.919
2010 3096.679 3800.088 7217.885
2011 3822.268 4404.302 8088.635
2012 4718.045 5104.586 8798.722
2013 5823.967 5916.216 9242.92
2014 7189.387 6856.894 9280.144
2015 8875.258 7947.1406 8723.232
2016 10956.87 9210.736 7326.092
2017 13527.21 10625.243 4767.102
2018 16701.16 12372.606 629.232
2019 20620.61 14339.851-5626.36
当年末人均基金总盈余＝当年末人均基金收入－当年末人均基金支出＋上年末人均基金投资回报额。
表6 延长退休年龄后的老年负担比[4]
年份 2001 2005 2010 2015 2020 2025
延长年龄 0.2730.28 0.2770.2980.303
0.287
年份 2030 2035 2040 2045 2050
延长年龄 0.2420.2710.2870.2840.293
运用Excel软件，将计算结果列表5。
其中，当年末基金总赢余＝当年末基金收入－当年末基金支出＋上年末基金总赢余×1.04。（假定投资率为4%）。
如表5所示，在2019年，整个基金会人不敷出。
(3)对模型相关参数进行变动，可以控制基金的使用情况，并使基金能平稳运行，顺利渡过老龄化高峰期。
在对模型1和模型2的计算中，我们可以通过对各参数的改变，缓解或消除由于医疗费用增加带来的基金出险的压力，其中呼声较高的一个解决方案是通过提高退休年龄，带来负担比的变化，假定2000年女工人、女干部、男职工的退休年龄分别为50、55、60，2006～2010年女工人退休年龄每年推迟1岁，2012～2022年女职工退休年龄每2年推迟1岁，2022～2030年职工退休年龄推迟1岁，2030年后均维持在65岁，则负担比变动如表6。
此时负担比在0.28左右，取其平均值0.2813为负担比。根据延长退休年龄后的负担比，对模型重新计算，在风险储备金的提取比例为6%的情况下，t=15时，即在2014年，基金面临出险。不考虑风险储备金时，则在t=16时，即2015年，也出现了基金的出险问题。同样，对模型2重新计算，在2020年时，整个基金入不敷出。
保持其他各参数不变，在人均医疗费用支出增长率降为17%时，医保基金可以安全度过人口老龄化高峰的21世纪的上半世纪。
通过对负担比参数和医疗费用支出参数的对比研究，我们发现，当面对人口老龄化带来的医疗保险基金危机的时候，要求延长退休年龄的方案所起的作用并不大，而医疗费用支出的降低起着更重要的作用，也就是说在致力于扩大医保投保面，多吸纳医保基金的同时，更要注重对医疗费用的控制，可以通过增强预防、加强社区卫生建设、医药联动改革、降低虚高医药费等多种手段进行，而医疗保险制度实施所构成的医、患、保三方制约本身就为解决医疗费用上涨提供了一定的激励机制。
4 对有关数据的进一步分析及相应的政策建议
(1)对参保人数的分析。根据中国统计年鉴，2001年城镇职工总人数为10792万人，参保的在职职工数仅为5470.7万人，仅占应参保人数的1/2。参保人数少是导致医疗保险基金承受能力不强的突出原因。只有通过扩大参保面，增加缴纳医保基金的在职职工人数，才能达到降低负担比例，增强基金抗风险的能力。目前，我国的医疗保险的覆盖计划正在完成从城镇职工基本医疗保险向城镇从业人员医疗保险的转变。个体私营等非公有制企业和灵活就业人员已经开始成为医保扩面的重点，当然，对于混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参保应当遵循一定的原则，如要坚持权利和义务相对等、缴费与待遇相挂钩；要在保证基本制度框架统一规范的基础上探索适合不同类型企业和经济组织人员的多种保障方式；要严格执行医疗保险服务管理和待遇支付等基本政策规定和管理要求等。对农村进城就业人员的医疗保障问题也在进一步探索解决中。
(2)根据表中职工缴费工资与职工平均工资的比较，发现职工缴费工资要低于职工基本工资，根据1990年1月1日国家统计局发布的第一号令《关于工资总额组成的规定》，工资总额包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资以及特殊情况下支付的工资。在不少单位参保时，存在不按照规定申报基本医疗保险缴费工资基数，以达到少缴基本医疗保险费的目的的情况。这需要劳动保障行政部门加大稽核力度。
(3)对医疗费用的待遇问题的分析。据调查，在过去5年中，居民患病率增加了7.3%；1998年每千人患病天数，城市增加了222天，休工率为37.4%，休学率为24%；每人年平均医疗费637.7元，过去5年，个人门诊费增加3.3倍，住院费增加2.1倍，大大超出同期居民收入增长。但2002年，加权后的在职职工支出仅为308.64元，说明医疗保险仅能解决基本医疗费用，体现的是“低水平，广覆盖”的原则，实行的是统一的基本医疗保险缴费政策和给付待遇，在主要体现普遍公平保障的基本医疗保险制度范围内，已经很难满足不同支付能力和医疗保障需求的企业职工医疗保障的需要。因此，应当允许一些特定行业不降低职工现有的医疗消费水平，在参加医疗保险的基础上，建立企业补充医疗保险。同时，由于社会医疗保险资金积累有限，个人需要支付的费用增多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗保险最高支付限额，使个人背上了沉重的负担。广大居民需要通过商业医疗保险来化解潜在的医疗费用风险。
标签：医疗保险论文; 退休职工医疗保险论文; 老龄化社会论文; 过程能力论文; 社会保险论文; 基金费用论文; 医疗论文;