（河北省沧州中西医结合医院东院区神经外科，河北，沧州，061001）
【关键词】三叉神经鞘瘤；颞底小脑幕入路；外科手术
三叉神经鞘瘤是一类生长缓慢的良性肿瘤，占所有颅内良性肿瘤的0.5%，占颅内神经鞘瘤的10%[1]。跨越颅中窝与颅后窝之间呈哑铃型生长者占三叉神经鞘瘤的25%[2,3,4]，因其解剖比邻结构均为重要组织，手术全切颇为困难；通过常规手术入路肿瘤复发率高达50%[1,4]。我院近期一例患者，通过颞底小脑幕入路手术全切，取得满意效果，现对其手术治疗分析如下。
病例报告 患者，男性，29岁，因左侧面部疼痛伴感觉麻木半年，头痛一月入院。半年前开始无明显诱因出现左侧面部疼痛、麻木，呈持续性，左眼球胀痛，视物模糊。一月前出现头痛、恶心，未呕吐，无复视，无耳聋。查体：双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射灵敏。左侧面部浅感觉减退，深感觉及复合感觉正常，左侧颞肌、咀嚼肌肌力减弱，张口时下颌偏向左侧，双侧肌力V级，双下肢病理征阴性。颅脑MRI：肿瘤呈哑铃型跨越颅中窝与颅后窝之间，边界清楚，T1 、T2 加权表现为等信号，增强明显呈不均匀强化。术前诊断：三叉神经鞘瘤。
手术方法 常规行颞部耳上马蹄型切口，后部达横窦上缘外侧4厘米。骨窗形成：将第一孔置于乳突上嵴上，孔的后缘与顶乳缝前角相切，目的是下缘可平中颅底，又保证不损伤横窦和乙状窦。此孔向前至中颅窝，向后下可至后颅窝，向后上至幕上的颞后，向下可至乳突。第二孔位于第一孔后方，下缘与颧弓延长线的距离为15mm，这样可以在打开后不会损伤横窦。线锯锯开一、二孔之间的颅骨时，应尽量向颅底方向倾斜，这样可锯掉较多外板，又不至于损伤内板下的横窦。高位横窦即可暴露其上缘，低位横窦，则咬除内板和板障也较容易，直至暴露横窦上缘。第三孔位于第一孔前方，下缘平颧弓根，即平中颅底。四、五孔根据手术需要来确定高度。骨窗成形达中颅窝底，未钻磨岩骨。颞底和横窦上缘“∩”形剪开硬膜，轻柔抬起颞叶组织达满意显露，注意勿损伤Labbe静脉，“+”字切开海绵窦外侧壁硬脑膜及肿瘤包膜，行肿瘤包膜内分块切除，体积明显缩小后，于海绵窦内层硬脑膜与肿瘤包膜之间分离、切除中颅窝肿瘤。于岩锥内侧5mm纵形剪开天幕，显露肿瘤后颅窝部分，沿蛛网膜界面分离、切除小脑桥脑角区域肿瘤。后颅窝交界处岩骨部肿瘤最后切除。
结果 手术成功全切，术后病理诊断：三叉神经鞘瘤。术后六个月复查，患者左侧面部麻木减轻，左眼球疼痛消失，视物好转，复查颅脑MRI未发现肿瘤复发。
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讨论 我们体会到这一入路在切除骑跨中后颅窝肿瘤中有以下优点：1.经颞底小脑幕入路手术操作简单、省时[5]。只需围绕外耳孔做一马蹄型骨瓣，无须钻磨岩骨，节约了入路时间。术后无因岩骨气房开放造成脑脊液耳漏，或岩骨内耳结构及面神经损伤而造成听力下降、面瘫等并发症。同时由于中颅底骨质缺损小，故术后无须进行特别的颅底重建。2.经颞底小脑幕入路对中后颅窝均有较为满意的显露和较大的操作空间。手术时我们体会到先牵开中颅底的颞叶，可直视下切除中颅窝和海绵窦内肿瘤。在中颅窝肿瘤切除完以后，牵开位于天幕上的颞叶底部，切开天幕，就可以顺利地进入后颅窝处理该部分肿瘤。但是同其他手术人路一样，颞底经小脑幕入路亦有其不足：不适当的牵拉可引起小脑和颞叶的挫伤；在优势半球手术时，可因颞部的挫伤或Labbe静脉损伤，造成术后颞叶静脉回流障碍或梗死，产生失语等严重并发症。在少数情况下，Labbe氏静脉汇入点接近静脉窦角时，造成显露不足。如肿瘤坚硬或钙化、包裹重要血管，与重要神经粘连或与脑干界面不清时，强求全切除，会造成严重副损伤，甚至危及生命[6]。因本入路具有很大的弹性，可根据病变情况灵活掌握[7]。总之，经颞底小脑幕入路手术治疗骑跨中后颅窝的哑铃状三叉神经鞘瘤操作简单、省时，且显露效果满意，有较大的操作空间，可最大限度地减少脑组织及神经、血管的损伤，值得临床推广应用。
参考文献
1 JamaI M. Taha，John M. Tew，Harry R etaI. Comparison of conventionaI and skuII base surgicaI approaches for the excision of trigemiaI neurinomas. J Neurosurg 1995；82：719 -725.
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5 Smith ER,Chapman PH,Ogilvy CS.Far posterior subtemporal approach to the dorsolateral brainstem and tentorial ring:techique and clinicalexperience. Neurosurgery, 2003,52:364-369.
6.张俊廷，贾桂军，吴震，等援岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗［J］援中华神经外科杂志，2004，20（2）：144-146.
7.Harsh C R,Sekhar L N.The subtemporal,transcavernous,anterior transpetrosal approach to the upper brain stem and clivus［J］.J Neurosurg,1992,77(5):709-717.
论文作者:孔令军
论文发表刊物:《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期
论文发表时间:2016/4/29
标签：肿瘤论文; 小脑论文; 神经论文; 手术论文; 损伤论文; 哑铃论文; 上缘论文; 《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期论文;