邱国权
（白城医学高等专科学校 吉林白城 137000）
【中图分类号】R3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）15-0249-02
心电图是心肌细胞在心动周期中生物电变化的结果，在生理学循环章和诊断学基础中都是一个重要内容。但在教学过程中，由于心电图基础理论显得抽象，异常心电图表现多样，学生听起来容易混淆、难于记忆。“离体蛙心灌流”是生理学血液循环章教学的一个重要实验内容。在实验中学生可以直接观察到钠离子、钾离子、钙离子、酸、碱、肾上腺素和乙酰胆碱等理化因素对心脏活动的影响，同时对维持内环境稳态的重要性及生理意义产生深刻的认识。然而，离体蛙心灌流实验由于实验对象体积小，刚来到学校的医学生实践操作能力差，常常使此实验成为一个较难驾驭的实验。其中的任何一个环节的失误都有可能导致实验的失败，而能否顺利地进行蛙心插管是实验成功与否的关键所在。在教学中笔者改进了心电图教学方法，并在分析导致蛙心插管失败的常见原因的基础上，探讨如何提高蛙心插管成功率。
1.心电图教学方法
1.1 用六轴系统对病灶定位
1.1.1肢导联六轴
将I、Ⅱ、Ⅲ导联经过平行位移，与aVR、aVL、aVF经过一个原点，形成了肢导联六轴（图1），结合心脏的解剖学关系，它反映了心脏上下左右的关系。
1.1.3定位
根据上述导联轴的定位关系，再结合一个心脏模型，能够很直接地对病变部位进行定位：Ⅱ、Ⅲ；aVF；下壁：I、aVL；左高侧壁；V1～V3；前间壁；V3～V5：左室前壁；V5～V6外侧壁；V1～V6：广泛前壁等。
1.2 异常心电图，对比共性与个性
异常心电图的判断标准，大部分学生反映难于理解和记忆。医学高等专科学校《诊断学基础》中对异常心电图的要求主要是三个方面：①房、室肥大心电图；②常见心律失常心电图；③心急梗死心电图。在教学中应根据波的形态特点对比个性与共性，加深理解和记忆。
1.2.1房室肥大心电图
①左房与右房肥大。共性：P波异常。个性：左房肥大表现为P波电压增高。②左室与右室。共性：电轴偏移，胸导联左室霍右室高电压。个性：左室肥大为电轴左偏，左室高电压；右室肥大为电轴右偏，右室高电压。
1.2.2心率失常心电图
①窦性心律失常。共性：窦性心律，表现为P波在Ⅱ,Ⅲ,aVR,V4～V6导联倒置，其余导联可直立，倒置，双向。个性：分别可表现为快，慢，不齐或停搏。②房性心律失常。共性：P波异常，QRS波与正常相似。个性：房早，提前出现P’波，后跟或无正常形态QRS波；房速，快速P’波之后跟形态正常QRS波；房扑和房颤，正常P波消失，代之以扑动波或颤动波，QRS波形态正常。③交界性心律失常。共性：逆行P’波，表现为P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联向下，aVR、V1导联直立。个性：典型为交界性早搏，表现为逆行P’波可于形态正常QRS波之前，之后或隐于QRS波中。④室性心律失常 共性：QRS-T波形态异常。个性：室早，提前出现宽大而畸形QRS-T波，之前无P波；室速，宽大而畸形QRS-T波，频率140～180次\min；室扑和室颤，QRS-T波消失，代之以心室扑动波或颤动波。⑤房室传导阻滞。共性：P-R间期延长或P波与QRS波无直接关系。个性：I度阻滞，P-R间期超过0,22s；Ⅱ度I型，P-R间期周期性逐渐延长，直至QRS波脱漏；Ⅱ度Ⅱ型，P-R间期固定不变，周期性有QRS波脱漏；Ⅲ度阻滞，P波与QRS波无直接相关性。
1.2.3心肌梗死心电图
共性：急性心梗，表现为S-T段弓背样抬高；陈旧性心梗，表现为病理性Q波，T波倒置。个性：梗死部位不同，ST段，Q波，T波异常所出现的导联不同。
通过更形象地解释心电图中的定位和对异常心电图共性与个性的进行分析，有利于学生对常见异常心电图的理解和记忆，但同时在某些方面显得机械或有失偏颇。
2.蛙心插管实验教学
2.1 导致蛙心插管失败的常见原因分析
①剪破蛙心主动脉后，由于动脉血液快速涌出而看不清动脉切口，蛙心插管的管尖往往不能准确地插入动脉管腔内，而常常插在动脉管壁的夹层中。因久插不进，蛙心搏动因心肌供血不足而逐渐心肌收缩力下降，搏动减弱，最后导致插管失败或实验效果不明显。
②虽然插管已经插进动脉，但由于蛙心搏动而左右摆动，难于将蛙心插管尖端插入心室。
③由于蛙心插管不顺利插入到心室腔，导致耽误时间较长，同时未及时冲洗蛙心管和蛙心内的血液，致血液出现凝固，凝血块堵塞管口和蛙心的血管，最后使插管失败。
2.2 如何提高蛙心插管成功率
2.2.1首先是器材的准备和蛙的选择
①蛙心插管的选择：应根据蛙心的大小而选择外径适宜、内径较大（阻力较小，便于灌流）、尖端光滑且无损的蛙心管洗净后备用。若蛙心管的尖端过于锋利，可蛙心管的尖端在酒精喷灯上稍微烧一下（切不可烧熔，导致试管口变小、阻塞），使尖端变光滑，以免刺穿组织，而损伤心脏。
②为防止血液凝固阻塞蛙心插管的端口，可在侵泡蛙心的任氏液中加入适量浓度的肝素。笔者建议用1000ml任氏液中加入2ml肝素注射液配置成肝素——任氏液的混合溶液。我们用此肝素——任氏液的混合液进行蛙心灌流实验，效果良好，从未发生因为出现凝血块而阻塞蛙心管口的现象。
③蟾蜍的选择：蛙心插管是否成功，蟾蜍心脏的大小是重要因素。最好选择体重在50g以上、骨骼宽大、肌肉发达、活泼有神的雄蟾蜍作为实验对象，因其心脏大，血管粗便于插管，实验成功率高，实验效果也好。
2.2.2操作方法的改进
①刺蛙、固定、暴露蛙心脏的方法同常规操作。但在暴露蛙心时最好保持心包膜的完整不被破坏，主要目的是在进行蛙心插管时心包膜对蛙心有保护作用，使蛙心不受破坏而使而使搏动明显。
②在左、右主动脉两侧用眼科镊提起包膜，用眼科剪剪口；借眼科镊在左、右主动脉后方引入一根15～20cm\2～4号手术线；结一松结备用。
③蛙心插管：将蛙后肢朝向操作者或将蛙横向放置，用眼科剪在靠近脉动球处剪开主动脉，剪口大小一主动脉口径的2/5～3/5之间为最佳，最好是一次剪切成功。然后左手用弯眼科镊夹住切口边缘向上方轻轻提起，使切口张开：右手持蛙心管，乘心室射血之机迅速将充有肝素——任氏液的蛙心插管尖端插入动脉球内（若蛙心插管的尖端在管腔内，则可见血液由管尖冲入蛙心插管内）。待蛙心插管尖端进入动脉后，立即用左手拇指、食指从心脏两侧轻轻固定住蛙心，防止蛙心左右摆动，右手轻推蛙心插管将其尖端插入心室。若插入过程中遇到阻力时千万不可强行硬插，稍微向后退蛙心插管，然后慢慢调整插管尖端方向后再轻轻插入。直至插入心室为止。待蛙心插管尖端进入心室后，固定蛙心插管不动，然后在蛙头端放置一团湿纱布，借助纱布团将蛙心插管后端抬高呈20～30度放置，靠蛙心插管自身重力防止插管尖端从心室内滑出。然后腾出双手，扎紧松结，并固定在蛙心插管旁边的小钩上。如果蛙心较小或插管较深时，固定线稍松一些，否则可拉紧一些。
④离体蛙心的制作：左手平持蛙心插管轻轻向上提起蛙心，先用眼科剪剪断其左右主动脉，然后看清静脉窦，在静脉窦的下方剪切取下心脏。制作离体心脏时要注意以下两点：一是要避免过度牵拉静脉窦，否则离体后的心脏可能会因为窦房结受刺激而出现搏动异常。二是注意保留静脉窦。为防止误伤静脉窦，剪取心脏时可将剪尖方向朝下剪切。
⑤蛙心离体后如果搏动不良，蛙心管内的液面不波动或波动不明显，则多为固定线牵拉过紧所致。这时可用眼科镊夹住扎线处稍稍向下移动蛙心后即可。
2.3 新方法的好处
2.3.1提高蛙心插管的成功率
改进方法前，笔者及其同事做蛙心插管实验时往往把握不大，成功率也只有60%左右。学生在做此实验时成功率更低。而采用新方法后我们做此实验的成功率可提高到90%以上。学生的成功率也明显提高。
2.3.2操作简便实用
原方法常用蛙心尖部用带线蛙心夹牵拉、固定蛙心，以便进行插管，但是实际上作用不是很大。用手指隔着心包膜直接固定蛙心，双手配合插管，不但方便灵活，不损伤心脏，也是提高插管成功率的关键步骤。此外，用纱布团垫抬和固定蛙心也比用橡皮泥固定更加方便，效果也更好。
2.3.3在以往插管的时候，许多操作者都将蛙头朝向自己，而当剪开主动脉时，蛙血常常喷到操作者的身上，若将蛙的后肢朝向操作者或者将蛙横向放置，则可避免这种尴尬。
论文作者:邱国权
论文发表刊物:《心理医生》2015年15期供稿
论文发表时间:2016/5/10
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