牡丹江林业中心医院放射介入科 黑龙江牡丹江 157000
摘要：目的 探讨顽固性鼻出血治疗上新的手段和效果。方法：回顾分析自2003-2014年对15例顽固性鼻出血患者采用血管造影寻找出血部位，并栓塞供血血管，达到迅速止血目的。结果：15例顽固性鼻出血病人一次栓塞止血成功者14例，治愈率为93.3%。结论：采用介入血管造影栓塞术治疗顽固性鼻出血具有疗效快，损伤小，并发症少等优点。
关键词：介入血管造影栓塞术；数字减影；顽固性鼻出血
【Abstract】Objective To explore new methods and effects in treatment of refractory nasal bleeding.Methods In retrospective analysis from 2003-2014，15 cases of patients with intractable epistaxis were treared by angiography for bleeding and embolization of blood vessels to achieve rapid hemostatic.Results Among the 15 cases of refractory nasal hemorrhagic disease an embolism bleeding in 14 cases of success.The cure rate was 93.3%.Conclusion Adopting intervention angiographic embolization treatment of refractory nasal bleeding travel fast curative effect，little injury，fewer complications，etc.
【Key words】Intervention angiographic embolization；digital subtractionangiography；refractory nasal bleeding.
引言
近年来，由于高血压患者的日益增多，鼻出血则成了耳鼻喉科常见急症之一，病情凶险常常危及生命，其病因复杂，治疗方法繁多，诸如传统的局部压迫，前后鼻孔填塞，注射封闭，鼻中隔粘膜划痕，分离，冷冻，激光，到比较现代的微波热凝，鼻内镜侠电凝颈外动脉结扎等方法，但对于一些查不到明显全身原因和局部未发现初学点的重症并出血者常常效果不佳。对这类已用一般方法治疗3天以上，或有反复出血，且总出血量超过200ml~300ml以上者，我们称为顽固性鼻出血。我科自2003年4月至2014年4月联合五官科共收治顽固性鼻出血15例，最后皆采用血管造影出血血管栓塞术治疗，均取得较好治疗效果，现报告如下：1.资料与方法。
1.1 一般资料 15例患者中，男9例，女6例；年龄48岁~82岁，平均65岁。单侧11例，双侧4例。共中8例有高血压病史，2例有鼻中隔前段粘膜干燥（但无出血点）全组病例鼻腔内均为反复流新鲜血儿在前鼻镜下不能窥见出血点。入院后常规行前或后鼻孔填塞，全身用止血，镇静剂和适量补液，降压药物，都在观察治疗3天以上，仍然有反复出血，每天平均出血3次以上，一次失血量超过50ml。
1.2 仪器
采用美国GE公司数字减影血管造影（DSA）机，高压注射器为美国产Mark Provis单针筒注射器，日本株式会社生产公司生产的5 F单弯导管及鞘组，日本株式会社生产的SP微导管（Radifocus SP catheter），美国COOK公司生产的直径为300μm 的PVA颗粒或明胶海绵颗粒，造影剂为300mg/ml非离子碘造影剂。
1.3治疗方法：术前准备：化验血常规、出凝血时间，碘过敏试验，会阴区备皮。患者取仰卧位，右侧腹股沟碘伏常规消毒，选择好穿刺点，以2%利多卡因局部浸润麻醉，采用Seldinger法穿刺右侧股动脉，成功后置入5F动脉鞘，超滑泥鳅导丝引导将5F单弯导管选至双侧或单侧颈外动脉及三级分枝造影，查看血管状态，以造影剂外渗形成血管湖为直接征象或末梢血管增多、扭曲、紊乱等间接征象来确定出血的部位。病变位置如图1所示，发现动脉远端有造影剂外溢或远端异常血管时，再经导管引入微导管超选至出血的动脉远端（尽量避开非责任血管），用规格体积为1立方毫米的明胶海绵颗粒或直径为300μm 的PVA颗粒进行栓塞，完毕后再次造影复查显示无造影剂外溢，靶血管血流中断栓塞良好，非责任血管显示良好如图2所示。鼻腔填塞物缓慢撤除，等待数分钟无出血迹象。最后撤出导管鞘管，穿刺点压迫止血，加压包扎。并配合全身相关的对症治疗。
2.结果
对15例顽固性鼻出血病人采取该法治疗一次性成功止血者14例，有效率为93.3%。1例术后10小时再次出现出血再行介入血管造影栓塞术后止血成功。术后仅有1例短期内头痛，1例栓塞侧面部不适发麻情况，一周后自行缓解。
3.讨论。
鼻腔的动脉主要来自眼动脉和颌内动脉，后者分出蝶腭动脉、眶下动脉、腭大动脉，其中蝶腭动脉是鼻腔血供的主要动脉。蝶腭动脉经蝶腭孔进入鼻腔，分为鼻后外侧动脉及鼻后中隔动脉，分别供应鼻腔外侧壁后部、下部和鼻腔底部及鼻中隔后部、下部。
顽固性鼻出血是指临床上常常遇到用一般方法不易达到止血目的较难处理的急症，因出血部位多比较深，隐蔽，如鼻腔后端外侧壁，中隔顶端后缘，下鼻道底部外侧缘等，该区血供来源是上颌动脉的蝶腭动脉分支，即鼻后中隔动脉，鼻厚外侧动脉，此动脉压力较大，是鼻腔主要供血来源，因此出血机会多。本方法是对目前临床常选用的几种止血方法进行比较，如传统的前，后鼻孔填塞，微波热凝，冷冻等方法，虽然简单，操作容易，但填塞厚鼻部胀痛，头痛，流泪，进食障碍等痛苦显著，有的病人因乏氧导致血压高，心前区疼痛。待48~72小时后抽出栓塞物时，常有再次出血导致反复填塞，反复出血。最后出现鼻腔粘膜糜烂，水中，粘连。老年人亦可又发心脑血管意外。从本组病例分析，在血管造影后，基本明确出血血管，并准确栓塞后，局部不用再填塞等处置而达到快速止血目的。此方法其优点可以直接显示出血的部位明确出血责任动脉直接栓塞，止血效果迅速可靠安全，患者痛苦小住院时间缩短，对于一般治疗无效的顽固性鼻出血的治疗无疑是一种积极有效可靠的治疗方法。
和所有治疗方法一样，介入治疗鼻出血，也存在其相应的局限性和副作用，它不能掌控由颈内动脉发出的眼动脉的分支筛动脉为责任动脉引起的鼻出血，由于栓塞筛动脉容易引起失明及脑梗死。所以血管内栓塞治疗鼻出血的并发症主要是由于非责任动脉的误栓引起的相应血管的缺血性临床表现。左翔等[4]报道，上颌动脉栓塞治疗难治性鼻出血，5例术后有颌面部麻木感觉不适，3例伴有同侧上牙疼痛，主要是闭塞了同侧的上牙槽动脉、眶上动脉等。同时如果颈外动脉和颈内动脉存在“危险吻合”，或者注射栓塞剂压力掌握欠妥当，导致栓塞剂逆流入颈内动脉系统，则可能导致颅内相应其他动脉栓塞，出现相应的缺血性的神经功能缺失障碍的表现等等。综上所述，对于顽固性鼻出血患者，介入血管栓塞治疗，对责任出血动脉超选择性栓塞治疗，只要方法得当，超选到位避开保留相应的非责任血管，无疑是一种见效快，并发症少的治疗方法。
总之，DSA下介入血管造影栓塞术治疗顽固性鼻出血具有诊断定位明确，损伤轻，痛苦小，止血效果快，稳定等优点，可作为治疗顽固性鼻出血的常规手段，值得临床广泛推广。
参考文献：
[1]刘振光，薛晓光，主编。顽固性鼻出血的介入治疗。中国社区医师医学专业半月刊2008第20期（第10卷总第197期）
[2]刘济生，曹文华，数字减影血管造影选择性动脉栓塞治疗顽固性鼻出血实力，临床耳鼻咽喉杂志，1999，13（1）：22-22。
[3]张孟增，主编，介入放射学基础与临床，北京：中国科学技术出版社2001，100-101。
[4]左 翔，严济民，汪守峰，等.上颌动脉栓塞治疗难治性鼻出血\[J\].实用放射学杂志，2005，21（10）：1118-1119.
[5]杨德久，张万壮，李素新等。介入动脉栓塞治疗顽固性鼻出血。中国介入影像与治疗学2006第3卷1期39-40
论文作者:薛辉,董重谋,张军,孙青龙,付雪峰
论文发表刊物:《健康世界》2014年24期供稿
论文发表时间:2016/4/7
标签：动脉论文; 栓塞论文; 顽固性论文; 造影论文; 血管论文; 鼻出血论文; 鼻腔论文; 《健康世界》2014年24期供稿论文;