内蒙古鄂尔多斯市中心医院妇产科 017000
【摘 要】目的：评价子宫动脉栓塞术在妇产科急性大出血的应用效果。方法：2014年7月～2015年8月，医院共以子宫动脉栓塞术治疗妇产科急性大出血34例，产后出血24例、异位妊娠10例，外院收入4例、院内发生27例、自行送院3例，均为治疗性应用。结果：12例患者见造影剂弥漫性溢出、聚集，4例见出血段子宫动脉明显增粗，8例栓塞双侧骼内动脉前支，其余均例栓塞双侧子宫动脉；手术时间（48.4±10.5）min，止血成功率100.0%；术后2-3日下床活动，术后随访2个月，月经基本恢复正常，子宫复旧良好；异位妊娠者HCG水平下降；术后发热发生率8.82%，疼痛与下坠38.24%（12/34）。结论：子宫动脉栓塞术治疗妇产科急性大出血成功率高，还可同期处理异位妊娠，对子宫不会造成长期损害，但存在发热、疼痛与下坠等不良反应。
【关键词】妇产科急性大出血；子宫动脉栓塞；子宫切除
【中图分类号】R816.91【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-362-01
急性大出血一直是妇产科住院患者死亡的首位病因，处理较棘手，病情凶险，可并发休克、血管内凝血等严重并发症[1]。子宫切除是处理妇产科急性大出血治疗的有效方法，但女性因此丧失生育能力，接受率低，由此而引起的医患纠纷屡见不鲜。子宫动脉栓塞术是一种介入治疗方法，大部分数据显示其可降低出血量，挽救患者生命，降低子宫切除几率。但子宫动脉栓塞术本身也有一定的应用风险，同时需要一段准备时间，可能延误抢救时机，总结经验非常必要。2014年7月～2015年8月，医院共以子宫动脉栓塞术治疗妇产科急性大出血34例，多数患者保留子宫，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
本组34例患者，年龄21～48岁、平均（31.2±5.6）岁。其中产后出血24例、异位妊娠10例。产后出血中胎盘因素11例（包括前置胎盘7例、胎盘植入3例、胎盘早剥1例）、宫缩乏力13例。异位妊娠中，输卵管妊娠6例、子宫下段切口瘢痕妊娠4例。外院收入4例，院内发生27例，自行送院3例。均为治疗性应用。出血量1000～2000ml不等，表现为血流灌注不良、血压下降，8例患者出现休克。
1.2方法
德西门子Angiosta-plus C形臂CT机，DSA机，日Terumo公司5F Cobra导管，配套的股动脉穿刺针等器械。明胶海绵栓塞剂。安尔碘或碘伏消毒腹股沟区，铺消毒铺巾。5%盐酸利多卡因5ml浸润麻醉。采用改良Seldinger技术，在X线光机监视下监视下经右侧股动脉穿刺，置入5F导管鞘，而后导入4F 超滑导管。X线引导导管进入左右子宫的动脉沿导丝将5FCobra导管置入腹主动脉下段分叉水平上1～3cm处，行盆腔动脉血管造影，高压注射液注射第三代显影剂非离子型造影剂欧乃派克，2帧/s，单次造影剂量2～3ml/s。造影成功后，X线机判断子宫动脉开口位置、大致走形、管径大小，检查有无血管变异、侧枝循环障碍等病变，必要时追加造影剂剂量，明确出血部位。将导管抵住出血侧骼内动脉前干，异位妊娠者先灌注杀胚药物MTX，而后以新鲜明胶海绵，经导管栓塞出血动脉。X线评价栓塞效果，证实是否栓塞成功。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同法栓塞对侧动脉。确认止血成功。压迫15min，加压包扎穿刺点。平卧12h，常规应用抗生素2-3日预防感染。
2结果
DSA见骼内动脉或子宫动脉造影均有明显的出血点，双侧子宫动脉不规则增粗。12例患者见造影剂弥漫性溢出、聚集，4例见出血段子宫动脉明显增粗。8例栓塞双侧骼内动脉前支，其余均例栓塞双侧子宫动脉。DAS造影显示子宫动脉远端闭塞，提示栓塞成功。所有患者均成功手术，术后出血明显减少或停止。手术时间30～65min、平均（48.4±10.5）min。止血成功率100.0%。术后2-3日下床活动，住院时间5～11日。术后随访2个月，月经基本恢复正常，子宫复旧良好。异位妊娠者HCG水平显著下降。术后3例低热，体温峰值37.6℃-38.0℃，均发生子啊术后24h内，对症处理后恢复正常。12例患者出现不同程度臀部、会阴疼痛，腹部下坠感，出院后缓解，2周内基本消失。
3讨论
妇产科急性大出血病因复杂，除本组的异位妊娠、产后出血外，流产、恶性肿瘤、功能失调等都可能引起急性大出血。但无论何种出血，子宫动脉都是出血血管，采用栓塞治疗，直接减少动脉血流，从而起到止血目的。本次研究患者止血成功率达到100%。从文献来看，止血失败主要与动脉结构异常无法插管、出现血管内凝血等并发症有关。部分患者可能存在子宫动脉变异，走形异常。在栓塞过程中，还可能出现误入动脉情况，部分患者还可能出现栓塞反流。子宫动脉栓塞不会影响长远预后，30-45日后一般可自行恢复血流，特别适用于子宫收缩不良、急诊活动性出血，减少再出血几率，降低血管栓塞相关并发症发生风险。部分学者认为子宫动脉栓塞是保守治疗妇产科急性大出血的首选方法，其成功率更高，即使失败也可再行动脉结扎等保守术式挽救，无需全麻，降低了麻醉相关并发症发生风险[2]。需注意的是，血管造影并不能发现所有的出血点，但这不影响栓塞成功率。子宫动脉栓塞也存在并发症发生分析风险，术后发热发生率8.82%，疼痛与下坠38.24%（12/34），发生率处于较高水平，但多数可自行缓解。也有报道显示，栓塞子宫动脉可影响附近血管，造成卵巢功能受损、膀胱等脏器坏死，近年来随着栓塞材料的改进，这类并发症发生率已降低至可接受水平。另有报道显示，子宫动脉栓塞可能影响子宫功能，X线放射可能影响子宫内膜、卵巢功能，还增加下次妊娠再出血、胎儿生长受限风险[3]。使用前，需做好宣教，术中做好保护措施，对于有妊娠需求者做好随访干预。子宫动脉栓塞术需要一定的准备操作时间，近年来开始预防性应用于高危患者，如前置胎盘引流产、切口瘢痕妊娠[4]。
参考文献：
[1]乐杰.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：224.
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[3]Charlotte N，Steins Bisschop，Timme P，et al.Invasive placentation and uterus preserving treatment modalities：a systematic review.Arch Gynecol Obstet[J].2011，284（2）：491-502
[4]赵颍，祝贺，岳辰，等.子宫剖宫产切口瘢痕妊娠的诊疗进展[J].中国妇幼保健，2013，28（27）：4577-4578.
论文作者:刘晓莲
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/6/24
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