摘要：目的：明确基层医疗机构慢性病健康管理现状分析及对策探讨中的分类干预相关内容。方法：通过对基层医疗机构慢性病健康管理相关服务规范以及政策理论进行学习，并在实际工作中进行运用。结果：通过实行基层医疗机构慢性病健康管理模式，慢性病患者的发病率得到了有效控制，其疾病预后和生活质量也得到了有效的提高。结论：实行基层医疗机构慢性病健康管理对于保证我国群众生命健康有着重要的意义，并且是一种值得推广的医疗服务模式。
关键词：基层医疗机构；慢性病；健康管理；分类干预
我国有关部门已经颁发了相应的文件，并将慢性病病患健康管理服务作为重点的服务项目增添在我国国家基本公共卫生服务项目中，由此可见，在我国基层医疗机构日常工作中，慢性病的预防与治疗已经处于首要位置。其中，高血压和糖尿病作为慢性病健康管理服务的重要疾病，需要基层医疗机构完成疾病的筛选、健康体检、随访评估、分类干预等工作，涉及的单位主要有城乡医院以及基层医疗社区服务机构。目前，我国基层医疗卫生机构已经基本完成了慢性病患者健康档案的建立工作，作为慢性病患者健康管理的重要服务内容之一，分类干预的实施在一定程度上体现着慢性病患者全程动态管理的过程，并且通过分类干预，患者的发病率、疾病预后、生活质量都得到了有效改善。
一、分类干预对象
分类干预的对象除了慢性病患者以及慢性病高危人群外，还包括一般人群。
二、分类干预现状
目前，各级医疗机构仍然缺少慢性病患者健康管理的相关资料，并且存在管理人群较少的问题。门诊就诊的患者大多数为固定患者，且基层医疗机构自重视慢性病患者的管理，没有意识到针对高危人群以及一般人群开展健康教育和监看管理干预的重要意义，因此慢性病发病率也得不到有效的控制。同时，针对慢性病患者的随访管理也达到理想的持续状态，有效性得不到保证。另外，基层医疗卫生机构缺乏优秀的慢性病健康管理人员，且主要体现在全科医生的缺乏。居民的文化素质偏低，则导致其健康意识、健康知识知晓率不理想[1]。
三、分类干预目标
有效预防一般人群中慢性病的发生；降低慢性病高危人群的血压、血糖水平；通过提高服药率、控制率、管理率的方法，减少慢性病患者并发症的发生几率。
四、分类干预措施
针对一般人群，重点开展健康教育工作，着重开展健康生活方式以及健康促进；针对慢性病高危人群制定个体化行为指导，提供膳食和身体活动指导；由医生按照诊疗规范，对慢性病患者根据具体的病情开展随访干预[2]。具体分类干预措施如下：
（一）一般人群
针对一般人群的健康教育包括设立宣传标语、宣传专栏；以健康专题讲座的形式宣传慢性病防治措施；开展以慢性病宣传位置丶公众健康咨询活动；定期向群众发放含有慢性病防治措施相关内容的宣传材料。不良生活方式包括吸烟、过度饮酒、脂肪摄入过多、精神压力过大等等，需要通过干预措施改变一般人群这些不良生活方式。加强慢性病防治措施培训，不断更新一般人群慢性病防治知识，让其掌握更为全面的防治技能。让一般人群了解慢性病防治的目的与作用，并掌握血压、血糖规范的测量标准[3]。
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（二）慢性病高危人群
在《糖尿病防治指南》和《中国高血压防治指南》中对慢性病高危人群界定标准进行了详细的阐述。需要基层医疗机构在对居民健康信息作出评估的基础上，将糖尿病、高血压高危人群筛查出来。并且要求高危人群至少每年或者每半年测量一次血压或血糖，并接受医务人员针对健康危险因素所提出的健康生活方式指导[4]。
（三）慢性病患者
需要让慢性病患者“三无一满意”，即血压、血糖控制满意，原有并发症无加重、无药物不良反应、无新发并发症，并需要对其进行下一次随访时间的预约。“不满或不良”为对第一次出现血压、血糖控制不满意或出现药物不良反应的患者，对其需要结合其服药依从性，适当更换降压药物或者增加现用药物剂量。做到2周内随访。“两不满或一难+一新或一重”指的是出现连续两侧的血压、血糖控制不满意情况，或者难以控制药物不良反应，并伴随新的并发症出现或者原有并发症发生加重情况的患者。针对这样的患者，需要建议其转往上级医院就诊，并在2周内主动对其转诊情况进行随访。对慢性病患者进行健康教育也是十分重要的，并且需要医务人员与患者共同制定生活方式改进目标，医务人员需要在下一次随访时对患者的生活方式改进情况进行评估，并针对异常情况提出相应的处理方案。
五、分类干预的意义
通过分类干预，工作人员能够掌握慢性病患者健康管理服务的相关内容，并明确其目的和具体要求，同时提升自身业务水平，掌握慢性病的方式技能，为实践工作奠定良好基础，为保障群众健康创造良好条件。
分类干预方法对于提高群众健康意识水平有着显著的作用，并且也能促进群众形成主动进行健康咨询的习惯，同时能够提高群众的依从性，进而达到提高健康干预效果的目的。同时，分类干预的实施，在改善群众生活方式，预防疾病的发生等多个层次都表现出了积极的作用。而且，在控制群众血糖、血压水平上也有着积极的作用，群众的满意率得到了有效提高，并且也降低了管理成本。无论是一般人群还是慢性病高危人群，又或者是慢性病患者，他们都能通过分类干预获得全面、联系、主动的健康管理，进而达到提高身体健康水平、延缓病程、降低并发症发生率、保证生活质量的作用。
六、讨论
自改革开放以来，我国群众的生活水平发生了明显的提高，但是其生活习惯仍然存在一定等问题，这些问题则导致群众罹患慢性病的风险直线上升，因此基层医疗机构慢性病健康管理的提出，无论是从医疗人员来看还是从群众来看，都具有着显著的积极作用。作为医疗人员的我们，更要从实处出发，真正落实基层医疗机构慢性病健康管理，提高群众的生活质量与健康水平。
参考文献：
[1]赵玲.基层医疗机构慢性病健康管理现状分析及对策探讨中的分类干预[J].中外医学研究,2019,17(02):170-171.
[2]刘诗莉. 遵义市红花岗慢性非传染性疾病社区健康管理的评估研究[D].遵义医学院,2017.
[3]李莉. 重庆主城基本公共卫生服务中老年人健康管理的现状、需求及对策研究[D].第三军医大学,2016.
[4]孟光会.浅谈基层医疗卫生机构在慢性病患者健康管理中的分类干预[J].中国医学创新,2012,9(27):148-149.
论文作者:乔世萌
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第16期
论文发表时间:2019/10/28
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