1吉林大学第一医院小儿肿瘤科 吉林长春 130021；2吉林大学第一医院小儿呼吸一科 吉林长春 130021
摘要：目的：探讨白介素 2联合地塞米松腔内给药治疗儿童恶性胸、腹腔及心包腔积液的临床疗效。方法：儿童恶性肿瘤患儿18例，男9例，女9例，年龄9个月~16岁（平均年龄7.3岁），临床分期均为 III期或 IV期，单独或同时存在两个部位的浆膜腔积液，其中3例为化疗过程中瘤体出血，1例为治疗前出现瘤体破裂后出血，其余为恶性浆膜腔积液，进行超声引导下经皮穿刺引流，充分引流后给予腔内注射白介素 II100万 IU m2，地塞米松35 mg，注药后给予冲管，并嘱患者在注药后1~2 h内每15分钟左右换一次体位。根据积液减少情况分别给药1 3次，间隔3 4天。结果：16例患儿，5例死亡，11例活。死亡患儿中仅1例患儿出现反复浆膜腔积液，其余4例患儿在生存期内未再出现浆膜腔积液复发，11例存活患儿无积液复发表现，其中4例瘤体出血患儿未出现种植转移及复发情况。结论：白介素2联合地塞米松可有效治疗儿童恶性肿瘤伴发的浆膜腔积液及预防肿瘤破裂出血引起的种植转移，且操作相对简单、创伤小，无明显药物不良反应，耐受性良好，是儿童恶性肿瘤治疗的重要辅助手段之一。
浆膜腔积液为恶性肿瘤晚期常见的并发症，如胸腔积液、腹腔积液及心包腔积液，不及时治疗有时易引发呼吸衰竭、心包填塞等严重后果。目前应用白介素2与化疗药物顺铂等通过中心静脉导管引流后灌注给药治疗成人恶性浆膜腔积液取得了较好疗效，但在儿童恶性肿瘤伴发恶性浆膜腔积液尚缺少报道，我科近2年来应用白介素2与地塞米松联合中心静脉导管治疗18例恶性肿瘤患儿取得了较好的疗效，且无明显不良反应，耐受性良好，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：2010年1月至2013年6月在吉林大学小儿肿瘤科收治的恶性肿瘤儿童18例，均经病理或细胞学检查明确诊断为恶性肿瘤，并伴有中、大量浆膜腔积液。男9例，女9例。年龄9个月 16岁（平均年龄7.3岁）。病理类型非霍奇金恶性淋巴瘤5例（淋巴母细胞性淋巴瘤4例，弥漫性大 B细胞淋巴瘤1例），神经母细胞瘤4例，横纹肌肉瘤3例，肝母细胞瘤2例，原始神经外胚层瘤2例，肾母细胞瘤1例，纵隔卵黄囊瘤1例。浆膜腔积液部位 胸腔7例，腹腔3例，心包腔1例，同时伴有胸腔及腹腔4例，胸腔及心包腔3例。积液性质 18例患儿中4例为肿瘤破裂出血，其余为血性或非血性积液。
1.2方法：经超声或影像学检查明确存在中大量浆膜腔积液，经超声引导下选择合适部位行中心静脉导管穿刺引流，充分引流后给予白介素2（北京四环生物制药有限公司，国药准字 S20040018100万 IU支）100万 IU m2体表面积，地塞米松35 mg浆膜腔灌注，共13次，间隔时间34天每次灌注后嘱患儿15分钟左右变换体位数次。治疗前后行超声检查，记录注药后积液变化及患者反应。2个月后评价临床疗效及不良反应，随访2年。
1.3 观察项目
1.3.1疗效评价按：WHO评价标准完全缓解经治疗后积液量减少超过50%，至少持续4周以上部分缓解积液减少2050，至少维持4周以上无效积液减少不足25或不能控制。
1.3.2 不良反应：如发热、恶心呕吐、低血压、置管处疼痛等。
2 结果
2.1临床疗效观察：8例患儿，胸腔积液7例，腹腔积液3例，心包腔积液1例，同时伴有胸腔及腹腔积液4例，胸腔及心包腔积液3例。其中4例为肿瘤破裂出血，3例为首次化疗过程中出血，1例为化疗前出现。经中心静脉置管给药后，14例患儿达 CR（77.8%），3例 PR（16.7%），仅1例患儿无效，总有效率94.4%。这些患儿均同时接受相应方案化疗，化疗过程中及化疗结束后17例患儿均无浆膜腔积液复发表现，且18例患儿中有5例患儿因原发病复发或治疗过程中病情进展而死亡，但未出现浆膜腔积液复发，尤其是4例肿瘤破裂出血患儿，未表现出肿瘤细胞种植转移等现象。
不良反应：18例患儿中2例患儿出现发热，体温38，无寒战，无恶心、呕吐等表现，无低血压出现，其中2例患儿出现置管部位疼痛，给予口服止痛药物布洛芬后略缓解，待积液消失中心静脉导管拔除后疼痛消失。
3 讨论
浆膜腔积液包括腹腔积液、胸腔积液和心包腔积液，是恶性肿瘤晚期常见的并发症，其发病机制可能与毛细血管内皮细胞炎症引起的毛细血管通透性增加以及原发或转移灶所致淋巴管、血管回流受阻，压力进一步升高，以及肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子等有关[1]。另外，部分患者肿瘤破裂后发生出血也是其常见原因之一。
引起成人恶性浆膜腔积液尤其是胸腔积液常见的疾病有肺癌、乳腺癌，其次是淋巴瘤，其它还包括胃肠道肿瘤、卵巢癌等[2]。儿童恶性浆膜腔积液多见于淋巴瘤和白血病，其次为神经母细胞瘤，其它还可见于肾母细胞瘤、生殖细胞肿瘤、骨和软组织肉瘤、上皮细胞肿瘤、尤文肉瘤等[3]。
在我科收治的18例恶性肿瘤患儿中以淋巴瘤引起浆膜腔积液最为多见，占27.8%，其次为神经母细胞瘤，占22.2%，其它还包括横纹肌肉瘤、生殖细胞肿瘤、肝母细胞瘤、原始神经外胚层瘤等。中 大量浆膜腔积液尤其是胸腔积液和心包腔积液往往引起严重并发症，如呼吸困难、心脏填塞、心跳骤停等，因此需积极治疗。且局部控制对于整体治疗的成功也具有很重要的作用，是儿童肿瘤治疗的主要辅助手段之一。
白介素2是由 T淋巴细胞分泌的一种细胞因子，它既是产生免疫应答的基本物质，又是免疫应答过程中重要调节者，其生物活性主要有促进 T细胞生长及扩增，诱导或增强细胞毒性细胞如 NK细胞、细胞毒性 T细胞、LAK细胞等的杀伤活性，协同刺激 B淋巴细胞增殖及分泌免疫球蛋白，诱导活化的 T淋巴细胞产生干扰素以增强机体免疫功能[4]。目前该药多单独或与化疗药物顺铂、拓泊替康、丝裂霉素等药物联合应用治疗成人恶性浆膜腔积液，取得了良好的效果[5]。
超声引导下中心静脉导管置入可弥补常规胸腔穿刺术及胸腔闭式引流的不足，是一种安全、可靠、创伤小且操作简便安全的技术，目前应用也比较广泛[2].传统的闭式引流对患儿创伤性大，易出现医源性气胸，并且胸腔感染等并发症。中心静脉导管采用的材质柔韧，与组织相容性好，长期留置后对胸膜无明显刺激，安全性高，并且导管管径小，不易被压扁及扭曲，创伤性小。另外，可以控制引流液的液体速度，可以持续引流，并且引流较彻底.[6]
总之，儿童通过中心静脉导管引流后灌注给药治疗，克服了儿童因年龄小配合性欠佳的困难，并且操作性非常简单，节省很多时间、人力及经济，安全性高，患儿痛苦小，并发症少，具有较强的可行性、先进性、安全性，值得儿童患儿中推广。
参考文献：
[1]阎凤霞.重组人白介素-2治疗恶性胸腔积液40例临床分析.青岛医药卫生，2008，4（3）：188-189.
[2]Xu C，Zhang ZJ，Hu YZ，et al. A Clinical observation of the therapy for malignant hydrothorax by intra-thoracic injection using IL-2 combining with Cisplatin. Chinese-German J Clin Oncol，January 2011，10（1）：24-26.
[3]Wong JW，Pitlik D，Abdul-Karim FW. Cytology of pleural，peritoneal and pericardial fluids in children. A 40-year summary. Acta Cytol. 1997 Mar-Apr；41（2）：467-73.
[4]廖子君，南克俊，韩军. 现代肿瘤药物治疗学[M]. 西安：世界图书出版西安公司，2002. 409-410.
[5]赵华勇，白卫云. 恶性胸腔积液的临床药物治疗与分析. 中国医药导报. 2007，4（2）：48.
[6]马磊，中心静脉导管引流恶性胸腔积液的价值分析。中国煤炭工业医学杂志2016，19（2）：236-238.
论文作者:金仙梅1,张超1（通讯作者）,王胜男2
论文发表刊物:《健康世界》2017年21期
论文发表时间:2017/12/26
标签：积液论文; 浆膜论文; 患儿论文; 胸腔论文; 白介素论文; 细胞论文; 心包论文; 《健康世界》2017年21期论文;