湖南省永州职业技术学院附属医院普外科 湖南 永州 425000
摘要:目的:对35例腔镜甲状腺手术喉返神经显露的技巧与体会进行分析研究，以供参考。方法:选择于2017年1月至2019年1月期间，在我院行胸乳晕入路腔镜下甲状腺手术35例作为本次的研究对象，术中充分利用气管食管沟、甲状腺下动脉等进行喉返神经显露术，总结手术的显露方式以及方法。结果:35例腔镜甲状腺手术顺利完成，手术中无中转开放手术，手术显露神经40条，其中手术的手术时间为(45.3±9.8)，手术流血量为(24.3±4.9)，术后并发症发生率为17.2％，半年后随访35例患者无肿瘤复发，2例患者出现甲状腺功能减退。结论:在腔镜甲状腺手术中进行喉返神经显露，手术中充分利用气管食管沟、甲状腺下动脉等，手术的成功率较高，对于患者的恢复有着极大的促进作用。
关键词:腔镜甲状腺手术；喉返神经显露；手术时间；并发症
随着社会的不断发展，医疗技术水平的提升，人们对于治疗不仅是要求治疗的有效率，也逐渐开始要求治疗的同时保证患者的生活质量不被影响[1]，腔镜甲状腺手术由此出现，起实质就是将手术的切口疤痕转移至身体隐匿部位的一种美容手术，随着其手术方式的不断完善，腔镜甲状腺手术逐渐被患者所接受和喜爱，而甲状腺手术的范围也开始出现拓展，包括切除腺叶部分、腺叶次全的切除等，而随着手术的广泛应用，其术后并发症的发生率也逐渐增加，最严重的并发症之一就是喉返神经损伤，可能造成患者的声音嘶哑，说话困难，严重者会导致呼吸困难，甚至危及生命[2]。正是因此，本文研究主要是对35例腔镜甲状腺手术喉返神经显露的技巧与体会进行分析研究，研究报告如下：
1资料及方法
1.1一般资料
研究对象选择2017年1月至2019年1月期间，在我院行胸乳晕入路腔镜下甲状腺手术35例患者，患者的年龄在25岁-56岁之间，男性患者27例，女性患者8例，体重37.5-65.4kg，平均(41.35±2.4)kg。左叶肿块11例，右叶肿块17例，双侧叶肿块7例；甲状腺单发结节19例，多发结节16例。
1.2手术方法
由经验丰富的手术组进行手术，对患者采用胸前壁乳晕入路行腔镜手术。
手术步骤：1)引导患者仰卧颈过伸为接受手术，对患者进行全麻气管插管。2)在患者头侧脂肪监视器，手术医师位于患者的右侧，扶镜手于患者左侧站立。3)采用经胸乳晕入路，于患者的胸前预置trocar区，进行皮下注射预先置好的膨胀液100-150mI左右，切口分别于患者的乳沟中间，左、右乳晕内上缘处，至深筋膜层停止。4)将10、12、5mmtrocar沿患者的皮下间隙置入，于胸骨上凹处穿刺汇合，将CO2。气体注入，压力维持在6-8mmHg即可。置30度入腔镜于乳沟处，左、右乳晕处分则别置入无损伤抓钳及电凝钩或超声刀。5)患者胸骨上凹处对皮下疏松结缔组织进行分离，沿颈阔肌深面，分离至甲状软骨出停止，两侧至胸锁乳突肌外缘，完成对“v”形操作空间的建立。6)使用电凝钩纵行将颈白线切开，将双侧颈前的肌群牵开，于甲状腺内外被膜之间，对患侧带状肌与甲状腺之间的疏松结缔组织进行分离，使用自制甲状腺拉钩，将患侧带状肌牵开，甲状腺显露。7)喉返神经显露，在内外被膜之间轻柔地游离甲状腺侧方，自制甲状腺拉钩牵开带状肌，找到并用超声刀切断甲状腺中静脉，游离甲状腺下极，将下极腺体牵向内上方，此时可以自下而上紧贴气管前筋膜游离并离断甲状腺峡部，从而进一步游离出甲状腺下极，向前上内侧牵引甲状腺下极，游离并离断甲状腺下极血管，过程中紧贴甲状腺被膜，后使用超声刀凝固、切断甲状腺下静脉。吸引器或抓钳向前上方推挤及翻转甲状腺，找到甲状腺下动脉，以此为解剖标记寻找喉返神经[3]。继续将甲状腺向内上方牵引，于气管食管沟间，使用分离钳对甲状腺下动脉内侧进行分离，注意分离力度，避免食管受到损伤，可发现喉返神经光泽较亮。8)游离并切断甲状腺上极，注意在离断甲状腺上极，应超过入喉平面，将超声刀调至慢档，小心进行切除，背离神经功能刀头朝上，而且一次切除时间不要超过5s。将腺叶完整切除。9)将标本封入标本袋中，经左乳晕12mm切口取出，将标本快速冰冻切片。使用灭菌注射用水对创口进行清洗，并再次确认喉返神经无损伤后，引流管放置在颈前，经左侧乳晕旁切口引出固定，缝合切口，手术结束。
1.3观察指标[4]
以中华医学会《腔镜甲状腺手术常规》(2005)为基础，进行患者诊断与选择。
患者选择标准：患者确诊为良性肿块：患者肿块小于5厘米；初次行甲状腺手术：患者无心、肾等严重合并症。
对患者的手术时间，手术内容，形式等进行记录分析。
1.4数据处理
本次研究数据均采用SPSS26.0软件进行统计学处理，采用描述性记录法。
2结果
表1数据中显示，手术的手术时间为(45.3±9.8)min，手术流血量为(24.3±4.9)ml。
表2数据中显示，手术后的并发症包括颈前区皮肤痛觉敏感、皮下气肿、引流管周围感染、乳腺区皮下隧道出血共6例，总并发症发生率为17.2％。
3结论
在进行腔镜甲状腺手术时，视野的局限较大，包括术野牵引、暴露差的影响，使得常规手术方式进行喉返神经显露的成功率较低，且有可能对喉返神经造成损伤[5]。研究中对显露喉返神经的主要技巧体会有：1)对甲状腺下动脉的处理，分离时要紧贴腺体钝锐性结合，只有看到下动脉后，才可以此为标志进行喉返神经的探查。2)左右侧神经的位置存在差异，因此，对于不明确的管道样组织，不能主观臆断地进行切断，在进行腔镜甲状腺手术时，左右手交替进行操作，会加大手术的便利及安全。3)充分利用腔镜的放大作用，喉返神经一般在腔镜光线下，神经会呈银白色光泽，反光度较强，有的甚至可以看到神经纤维束，与其他组织较容易鉴别。4)喉返神经显露后，由于腔镜手术视角及操作空间的局限，不能象开放手术那样顺着神经分离至入喉处平面，先超过该平面游离上极外侧，并结合内侧的游离，可先离断上极后，将整个腺体向内侧牵引后较容易显露神经入喉处，完成神经的全程显露[6]。
综上所述，在腔镜甲状腺手术中进行喉返神经显露，手术中充分利用气管食管沟、甲状腺下动脉等，手术的成功率较高，对于患者的恢复有着极大的促进作用，有极大的临床价值，值得在临床上推广应用。
参考文献
[1]陈曦.马立.方静.徐洁.35例腔镜甲状腺手术喉返神经显露的技巧与体会[J].中国微创外科杂志，2018，11：988-991
[2]丁纪伟.汤治平.裰杏华.张伟耀.经乳晕入路腔镜下甲状腺手术经中间入路显露喉返神经的体会[J].岭南现代临床外科，2017，04：．356．358
[3]胡琛.钟晓华.陈超.黄学军.傅继勇.杨家君腔镜甲状腺手术喉返神经的显露技巧[J].腹腔镜外科杂志，2016，11：818-820．
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[6]叶晓明.洪晓明.周连帮.滕晓平.腔镜甲状腺手术中喉返神经的显露及损伤预防[J].中国乡村医药，2016，02：24．
论文作者:和靖
论文发表刊物:《总装备部医学学报》2019年第07期
论文发表时间:2019/9/29
标签：甲状腺论文; 手术论文; 神经论文; 患者论文; 动脉论文; 并发症论文; 肿块论文; 《总装备部医学学报》2019年第07期论文;