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李向涛 义马煤业集团总医院骨科 河南 义马 ４７２３０２
【摘要】 目的 探讨无骨折脱位型中央管综合征的特点、治疗及预后.方法 对２００８．１０－２０１５．１０期间的３３例急性颈脊髓损伤的病例进行回顾性分析. 其中无骨折脱位型中央管综合征的有１４例,男５例,女９例.平均年龄在６１．２岁(５０－８１岁).受伤原因主要为高处坠落伤和交通事故伤,也有牵引按摩损伤. 受伤机制主要为颈椎过伸型损伤.所有病人常规进行X线摄片和MRI检查.１１例行保守治疗,３病例给予手术治疗.其中前路手术１例,后路手术２例.脊髓损伤采用ASIA 评估.结果 无骨折脱位型中央管综合征病例１４例存在不同程度脊髓受压.脊髓致压因素为颈椎间盘突出的１１例,退行性颈椎管狭窄的２ 例,后纵韧带骨化的１例.神经功能障碍表现为上肢型的９例,四肢型的５例.伤后６个月改善率为６３．５±８．６％.伤后１２个月随访１０例仍存在双手的麻木或疼痛感,伤后２４个月随访７例仍存在双手的麻木感.结论 无骨折脱位型中央管综合征病例多数存在脊髓受压.脊髓致压主要因素为颈椎间盘突出.神经功能障碍以上肢型多见.手术治疗的疗效较好,但多数病例预后仍残留双手感觉功能障碍. 【关键词】 急性颈脊髓中央损伤综合征机制治疗【中图分类号】R６５１．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００９８－０２
急性颈脊髓中央损伤综合征(AcuteCentralCervicalSpinalCordInjurySyndrome,ACCSCIS)随着社会的老龄人口增多,长期以来,在颈椎退行性改变的基础上颈椎受伤患者也相应增加,急性颈脊髓中央损伤综合征临床变成为骨科常见病,目前认为该损伤的机制为颈椎过伸性损伤,治疗以非手术保守治疗为主.随着临床研究的深入,目前认为过屈性损伤也可以引起ACCSCIS, 需要对ACCSCIS应该重新认识.
１ 方法对我科２００８．１０－２０１５．１０期间的３３例急性颈脊髓损伤的病例进行回顾性分析.其中无骨折脱位型中央管综合征的有１４例,男５例,女９例.平均年龄在６１．２岁(５０－８１岁).受伤原因主要为高处坠落伤和交通事故伤,也有牵引按摩损伤.受伤机制主要为颈椎过伸型损伤,也有过屈性损伤.所有病人常规进行X线摄片和MRI检查.１１例行保守治疗,３病例给予手术治疗.其中前路手术１例,后路手术２例.脊髓损伤采用ASIA 评估.
２ 结果１４例无骨折脱位型中央管综合征病例存在脊髓受压.脊髓致压因素为颈椎间盘突出的１１例,退行性颈椎管狭窄的２例,后纵韧带骨化的１例.神经功能障碍表现为上肢型的９例,四肢型的５例.伤后６个月改善率为６３．５±８．６％.伤后１２个月随访１０例仍存在双手的麻木或疼痛感,伤后２４个月随访７例仍存在双手的麻木感. 结论:无骨折脱位型中央管综合征病例多数存在脊髓受压.脊髓致压主要因素为颈椎间盘突出.神经功能障碍以上肢型多见.手术治疗的疗效较好,但多数病例预后仍残留双手感觉功能障碍.
３ 讨论
３．１ 颈脊髓的解剖结构及受伤机制 脊髓是属于下位中枢神经系统,内部有复杂的板层结构和神经元轴、树突纤维的排列顺序.而本病的损伤机制与解剖关系密切.由于灰质在脊髓中央由神经细胞轴索与突触组成,组织比较脆弱,而脊髓周围的白质由长纤维组成,排列致密,比较坚韧,对外力有较大的抗力,故灰质易受损,出现临床症状.脊髓神经纤维几乎在四周,而中央管周围组织较疏松,血管丰富.当脊髓被挤压时,中央部分首先受累,出现水肿或出血.由于脊髓中央管前侧束纤维的排列是:内侧为上肢、外侧为下肢;传导痛、温觉的脊位丘脑束在脊髓侧束,经皮质前连合于对侧上升;传导位置觉、触觉的薄束、楔束位于脊髓背侧为直行纤维.脊髓受伤后中央管周围出血、水肿, 势必影响支配痛、温觉的脊髓丘脑侧束,薄、楔束位于边缘,故影响较小.控制骨骼肌的皮质脊髓侧束上肢在内侧,下肢在外侧,故所导致的是上肢症状重于下肢,痛、温觉消失而深感觉存在—中央脊髓综合征.因此,上肢症状较上肢重,有的甚至下肢无症状. 受伤机制:将其病因分为２种:一种为颈椎间盘突出型,老年人、年轻人均会发生,老年患者多数有椎间盘突出的慢性表现,有轻微的外力如行走或骑马、坐车时跌倒即可造成颈椎间盘突出,导致脊髓损伤,年轻患者可由较大的暴力引起;另一种为无颈椎间盘突出的“挫伤型”,大多数为老年人,多为轻微外力引起的损伤.绝大多数患者存在颈椎退行性改变,椎管狭窄,椎体间不稳定等病变,颈椎后伸时,脊髓活动范围减小,突然过伸的外力,同时伴有向后的剪切外力作用,使上位椎体向右,下位锥体向前相对移动,同时椎管后黄韧带皱褶,挤压脊髓,其中央部分产生了巨大的压力,灰质首当其冲.
３．２ 颈脊髓中央损伤的表现 临床表现:(１)额面及鼻部擦伤.皮肤裂伤是最明显、最多见的外观临床表现.(２)神经损伤表现为中央管综合征,典型的表现为上肢瘫痪重于下肢,手部重于臂部,痛、温觉丧失而触觉存在.X线特征:多数病例具有颈椎退行行根本、过伸性颈椎损伤的X 线特征. 过伸暴力造成椎体和小关节骨折、脱位较少见,而软组织损伤较明显.部分损伤节段椎体下缘三角形撕脱骨折;颈椎间盘前间隙和椎前软组织变化,发生率较高.MRI检查可判断脊髓内有水肿、出血以及对锥体束的损伤,脊髓内出血、水肿或者两者兼有一般可以代表脊髓损伤的程度,脊髓内出血通常见于严重的中央型脊髓损伤.T２ 像证实脊髓内存在局部高信号,病变部位通常在脊髓周边白质.脊髓被最频繁压缩在骨骼节段C３－４和C４－５(７１％),平均矢状直径的点最大压缩为５．６毫米,最大的椎管容积减少(MCC)为５０．５％,最高脊髓压迫症为１６．５％,而在T２加权成像实质损伤长度为２９．４毫米[１]. ３．３ 本病的临床诊断 根据临床表现和影像学检查结果,诊断多无困难.主要临床表现为:上肢神经功能损伤,下肢神经症状相对较轻.颈部、双上肢对称过敏性疼痛、麻木、肌力减退,感觉分离等;影像学表现为:MRI检查有T２ 序列的典型髓内高信号.损伤征象. ３．４ 该病的治疗与转归
３．４．１ 对于无颈椎病、颈椎间盘突出、颈椎管狭窄、椎管内无梗阻的急性中央型脊髓损伤(水肿型)宜采用正确的保守治疗,神经功能多可以自行恢复.我们运用枕颌带牵引能使颈椎损伤阶段制动,略屈曲位牵引能使颈椎前的结构(韧带)愈合,后结构褶皱的黄韧带舒展并恢复常态.应用糖皮质激素有抑制脂质过氧化,稳定溶酶体酶,改善脊髓血流,限制细胞外Ca２＋ 变化以及减轻细胞水肿的作用.甘露醇、速尿的应用能排除脊髓损伤后组织细胞外液的过多水分,促进脊髓神经功能的恢复.神经节苷酯,高压氧、针灸、理疗及康复功能锻炼等综合治疗.３．４．２ 颈急性脊髓中央损伤综合症经３－７天正规治疗效果不明显甚至症状加重,脊髓局部受压明显都患者,应尽早选择手术治疗.颈脊髓中央损伤综合症MRI显示:１、颈椎骨折脱位;２、颈椎间盘突出,压迫硬脊膜;３、颈椎OPLL、颈椎病骨性椎管狭窄,黄韧带肥厚,相应平面硬脊膜受压;同时合并脊髓内出血像明显表现者,均应考虑行手术治疗.ATCCS外科手术方式根据受压部位及受压节段多少可选择后部,前路或联合入路,以达到脊髓减压,稳定脊柱序列.早期手术(创伤后７２小时以内)似乎是安全和有效的,特别是对于患者的解剖局灶性脊髓压迫证据[２][３].
参考文献[１] OptimalTimingofSurgicalDecompressionforAcuteTraumaticCentralCordSyndrome:ASystematicReviewoftheLiterature．KKAnderson,L[ Tetreault,MFShamji,．．．－?Neurosurgery?．２０１５． ２] Predictorsofoutcomeinacutetraumaticcentralcordsyndromeduetospinalstenosis．A Bizhan,A Melvin,SE Mirvis,．．．－?JournalofNeuroＧsurgerySpine?,２０１１,１４(１):１２２－１３０．[３] G Molliqaj,M Payer,KSchaller,E TessitoreAcutetraumaticcentralcordsyndrome:acompreＧhensivereviewNeuro－Chirurgie,２０１４,６０(１):５－１１２２２．
论文作者:李向涛
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/1
标签：脊髓论文; 损伤论文; 颈椎论文; 中央论文; 上肢论文; 综合征论文; 病例论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;