【摘要】 目的 探讨不明原因单纯性肺叶、段不张的平片及螺旋CT薄层扫描的影像学特征及诊断价值。方法 X线、CT诊断肺不张91例，经纤支镜观察、活检或手术后病检或经细菌学培养后经保守治疗等临床验证方法明确诊断。结果 本组肺不张病例91例，其中恶性肿瘤引起肺不张43例，结核36例，炎症10例，痰栓2例。右上叶不张18例，右中叶不张33例，右下叶不张10例，左上叶不张19例，左下叶不张10例，左全肺不张1例。结论 螺旋CT薄层扫描对肺不张的病因诊断较X光平片有显著重要价值。
关键词 肺不张 螺旋CT X线
肺不张是临床的常见病症，明确病因对其治疗极为重要。肺不张包括阻塞性肺不张、压缩性肺不张、反射性肺不张、瘢痕性肺不张等，从X线形态上分为一侧性全肺不张、大叶性肺不张、段性肺不张等等。尽管有关肺不张的检查方法较多，但确定病因较困难，常常出现误诊。本文仅就我院从2006年3月～2007年9月对经X线、CT检查为单纯性肺叶、段肺不张，但病因不明者91例经纤支镜观察、活检或手术后病检或经细菌学培养后保守治疗等临床验证方法明确诊断病因的病例分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男73例（80.2%），女18例（19.8%）;年龄≤40岁18例（19.8%），40～50岁21例（23%），50～60岁36例（39.5%），≥60岁16例（17.6%）。
1.2 主要临床表现：咳嗽、咳痰、痰中带血丝、咯血、胸闷、胸痛、发热、气喘、消瘦。
1.3 检查方法：本组病例全部系经胸部X线检查后发现为不明原因的单纯性肺叶、段不张，再经双排螺旋CT薄层扫描，大部分病例加做CT增强扫描。全部病例X线平片及CT图像均经多位有经验的高年资医师阅片后结合临床资料进行总结分析。本组病例一部分经手术病理或纤支镜病检证实；另一部分经纤支镜病检及抗炎或抗结核治疗后复张好转证实。
1.4 主要X线和CT表现：本组病例中，典型的单纯性肺叶不张54例（59.3%），单纯性肺段肺不张37例（40.6%）；CT薄层扫描及薄层增强扫描显示肺不张伴有肺叶、段支气管近段有块状阴影43例，其中右侧29例、左侧14例；仅仅只显示肺不张病例48例，其中右侧32例，左侧16例。
2结果
2.1 肺不张的病因：全部病例中恶性肿瘤所致肺不张43例（47.3%），其中磷癌最多26例（60.4%），小细胞癌12例（27.9%），腺癌5例（11.6%）；结核性肺不张36例（39.5%），其中右侧多于左侧，尤以右中叶、右上叶居多；炎症性肺不张10例（11%）；痰栓性肺不张2（2.1%）例。该组病例中青年组以结核和炎症居多，而中年组以肿瘤和结核较多，老年组以肺癌占绝大多数。故老年人肺不张若无特殊禁忌症都应做纤支镜常规检查。
2.2 X线及CT影像学特征：全部病例胸部X线片仅表现为肺叶、段的大片完全致密影，不能发现其内的肿瘤块影及支气管腔内阻塞情况。螺旋CT薄层扫描能清晰显示大部分肺不张的实变组织情况及其含液或气支气管、空洞、钙化灶，但对相当部分边界不清的肿瘤及其支气管腔内细节不能清晰显示，这就需要CT薄层增强扫描来辨别。2例痰栓病例CT表现为肺叶的完全实变及其内的含液支气管，增强扫描支气管腔内稍高密度影不强化，与强化的支气管壁分界清晰。炎症性肺不张仅表现为单纯性肺叶、段的完全实变影，并可见含液、气支气管征，大部分不张的肺组织在CT上往往表现为膨胀不全，其内有正常的肺组织，并且常合并有其它肺叶、段的炎性表现。结核性肺不张主要由于叶、段支气管狭窄、闭塞而致其远端的肺组织完全实变，内常伴有空洞、钙化、支气管扩张。结核性狭窄的支气管在CT上表现为：㈠向心性管状、漏斗状狭窄，远端闭塞5例（13.9%）㈡狭窄段支气管一般较长，表现为主叶、段支气管同时受累18例（50%）及与其相连的主叶、段支气管同时受累8例（28%）㈢右侧主叶、段支气管受累38支（59.3%）多于左侧26支（40.6%），上叶支气管、中间段支气管及下叶背段支气管受累最多49支（76.5%）㈣狭窄段支气管边缘不规则，狭窄腔模糊21例或狭窄段支气管边缘光滑，狭窄腔粘膜清楚10例㈤结核性肺门淋巴结肿大压闭叶、段支气管，致远端肺不张㈥经适当抗结核治疗，大多数狭窄可完全或部分复张。纤维性病变狭窄若临床症状严重，则应考虑手术或介入治疗，如球囊支气管成形术置入内支架等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆癌性肺不张的CT表现为肺不张的近端叶、段支气管周围有大小不一的软组织肿块或气管腔内有软组织结节影填充，肿块边界往往不清晰，诊断是推理性的；CT增强薄层扫描能清晰显示轻度不均匀强化的肿块边界，这些肿块形态常不规则，呈菜花状或分叶状。此种肺不张的狭窄段支气管一般较短，多呈偏心性，支气管腔常被较高密度的息肉状、乳头状或不规则形状软组织影所阻断，同侧肺门区常见肿块影，有时可见被纵隔、肺门肿块影包绕的主叶、段支气管呈鼠尾状狭窄或狭窄的肺段支气管直接伸入肺实质块影而被包埋，显示阳性支气管征。
2.3肺不张不同病因镜下特征 癌性肺不张，多表现菜花状、结节状及息肉样，向管壁浸润，管腔狭窄。结核所致肺不张多表现管腔充血水肿明显，有糜烂、溃疡、颗粒状改变。痰栓及炎症所致肺不张表现管腔粘膜充血水肿，脓性分泌物。
3 讨论
3.1本组病例中，肿瘤占43例占47.3%，居首位。老年人以肺癌占绝大多数，中年人以肿瘤、结核为主，年青人以结核、炎症为主。右肺不张61例占67%，以右肺中叶不张最多见，31例占34%。肺癌引起肺不张，发病部位以右上叶居多，其次为右中叶、右下叶；肺炎及结核引起肺不张，以右中叶居多。我们分析右肺不张多见于中叶原因可能与特殊解剖位置有关，右中叶开口细、位置高，与右主支气管锐角相交①，引流不畅，易使分泌物阻塞，且异物容易进入；中叶开口周围有3组淋巴结分布，当炎症刺激后局部淋巴结肿大，压迫支气管导致管腔狭窄，分泌物堵塞，潴留不易排出，多数文献报道②肺不张病因常见肿瘤，其次为炎症。本组资料数据显示结核位居第二，考虑与近年结核病发病率增长，结核菌耐药菌株增多，以及一些炎症所致肺不张经抗感染治疗好转等因素有关。
3.2结核性支气管狭窄原因主要有③㈠支气管粘膜反复接触肺空洞内含有大量结核菌的痰液而受染㈡由附近肺实质病变内的结核杆菌直接侵入引流支气管㈢结核杆菌自肺实质病变经淋巴引流至支气管周围，植入支气管粘膜下蔓延㈣由肿大的结核性淋巴结直接外压或侵蚀支气管㈤血行播散所致（极少见）。当结核杆菌侵及支气管壁时，最初在粘膜下层出现淋巴细胞浸润，其后粘膜充血、水肿，结核结节形成（增殖期），继之可发生溃疡、坏死、肉芽组织增生，并代替了粘膜和粘膜下组织，最后导致纤维瘢痕性狭窄（纤维狭窄期）。上述病理改变可同时存在。在CT上表现为支气管轻度一致性增厚的向心性狭窄（漏斗状、弥漫状）和肿大淋巴结或支气管周围病变或两者湮没了支气管内、外壁而难以估价狭窄支气管情况。如为活动性干酪样病变狭窄,支气管粘膜充血、水肿、糜烂及肉芽组织增生改变可致狭窄腔边缘不规则、模糊；而纤维性病变狭窄，支气管粘膜为纤维组织，管腔呈瘢痕性狭窄改变，这则导致狭窄腔边缘清楚、光滑。④
3.3结核性支气管狭窄常需与其它感染性、吸入性、特发性或肿瘤性病变，如霉菌感染、结节病、淀粉样变、良恶性肿瘤等所致的支气管狭窄相鉴别。⑤结核性支气管狭窄继发的肺不张在CT上表现有时易与肺癌引起的阻塞性肺不张或肺炎相混淆，尤其是40岁以上的中老年咯血患者。前者除肿大淋巴结外压者外，常为向心性管状或漏斗状狭窄，狭窄段一般较长，可同时累及相连的主叶、段数支支气管，狭窄支气管同侧肺门无块影。而癌性支气管狭窄其狭窄段支气管一般较短，多呈偏心性，支气管腔常被较高密度的息肉状、乳头状或不规则形状软组织影所阻断，同侧肺门区常见肿块影，有时可见被纵隔、肺门肿块影包绕的主叶、段支气管呈鼠尾状狭窄或狭窄的肺段支气管直接伸入肺实质块影而被包埋，显示阳性支气管征。⑥
3.4归纳本组资料，充分表明常规X线胸片在诊断肺不张的病因上有明显欠缺，而螺旋CT薄层平扫及增强扫描能清晰、准确地表达肺不张的细节，从而为临床提供的科学、可靠的病因诊断依据，具有显著的诊断参考价值。
参考文献：
①李果珍主编.临床CT诊断学.北京.中国科学技术出版社.第一版.1994.262.
②Moon Wy,Im JG,Yeon Km,etal.Tuberculosis of the trachea and main bronchi:CT active and fibrotic disease.AJR,1997,169:649.
③Kimy,Leeks,Yoon JH,etal.Tuberculosis of the trachea and main bronchi:CT findings in 17 patients.AJR,1997,168:1051.
④靳二虎，李铁一，兰红林等。气管支气管结核的CT诊断，中华放射学杂志，1997，31：101。
⑤Maron EM,Good man Pc,Mcadams HP.Focal abnormalities of the trachea and main bronchi.AJR,2001,176:707.
⑥Sing sp.The positive bronchus Sign.Radiology,1998,209:251.
论文作者:康传红 张元忠,蔡胜,秦海松
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第20期
论文发表时间:2016/12/1
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