苏苟大１,２ 邱炳辉１ 陈永群２ 卢天喜２ 漆松涛１ １．南方医科大学附属医院神经外科 广东 广州 ５１００００;２．江门市新会区人民医院神经外科一区 广东 江门 ５２９０００ 广东省科技基金项目:高血压脑出血手术选择和预后关系的临床研究项目编号:２０１２０３０９
【摘要】 目的 探讨血肿穿刺联合ICP监测治疗中等量脑出血的临床疗效.方法 收集９６例幕上高血压脑出血行血肿穿刺术患者的临床资料,比较ICP 组与常规组的脱水剂应用、水电解质紊乱、肾损害、ICU 住院时间、再出血、死亡率以及预后.结果 ICP监测组术后甘露醇用量、水电解质紊乱、ICU 住院时间、预后均优于常规组,差异有统计学意义,而两组的肾损害、再出血、死亡率差异无统计学意义.结论 血肿穿刺术联合ICP监测能较好的指导治疗,早期发现并及时治疗再出血,降低术后相关并发症的发生,从而改善预后. 【关键词】 血肿穿刺术,颅内压监测,高血压,脑出血【中图分类号】R６５１．１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０５８６－０２
高血压脑出血(IntracerebralHemorrhage,ICH)是高血压病最严重的并发症之,其死亡率高、严重威胁人类生命健康的疾病.在我国,ICH 发病率高达４０％－６０％,并且大部分患者留有后遗症[１].目前大多医疗机构均在积极寻求简易可行治疗ICH 的方法,以减少对患者的创伤,提高生活质量.血肿穿刺术联合ICP监测治疗ICH 是近年来新出现的一种尝试[２],在２０１０年７月至２０１４年１１月期间,我院共收治了４８例采用此方法治疗的中等量ICH 患者,取得了一定的疗效,现报告如下. 资料与方法
１ 临床资料选择我院２０１０年７月至２０１４年１１月的收治的中等量ICH 患者.入组标准:(１)年龄４０~８０岁;(２)血肿量３０—６０ml;(３)CT 证实为脑实质出血;(４)术前未发生瞳孔散大等脑疝表现;(５)有明确高血压病史;(６)经医院伦理委员会批准并签署知情同意书者.排除标准:(１)不符合上述入组标准者;(２) 颅内动静脉畸形或动脉瘤出血;(３)凝血功能障碍导致出血;(４)合并心、肝、肾等功能严重异常者;(５)既往有精神疾病的患者.其中ICP组４８例患者纳入研究,其中男２５例,女２３例;平均年龄(５０．５±６．８)岁;既往高血压病史平均４．６ 年;术前GCS评分４~５分５例,６~８分１５例,９~１５分２８例;血肿量:３０ml~４０ml３１例,４０m~５０ml１０例,５０ml~６０ml７例.常规血肿穿刺组４８例患者, 其中男２６例,女２２例;平均年龄(５９．６±５．８)岁;既往高血压病史平均５．１年; 术前GCS评分４~５分６例,６~８分１６例,９~１５分２６例;血肿量:３０ml~４０ml２８例,４０m~５０ml１２例,５０ml~６０ml８例. ２ 手术方法患者均经气管插管全身麻醉.根据患者病情、家属意愿及经济情况选择不同治疗措施,分为两组.ICP监测组:CT定位血肿最厚的层面,取直切口,牵开头皮、肌肉,钻骨孔１枚,大小约１cm×１cm 的骨孔,电凝硬膜,“＋”切开,用带针芯穿刺管向血肿方向穿刺,用３０ml注射器缓慢抽出血肿,量约３０％ －７０％,留置血肿腔引流管,同时将ICP探头置于硬膜下,调零.待术后２４－４８ 小时复查无再发出血后开始注入“尿激酶２万单位”,夹管４－６小时开放.常规血肿穿刺组同上述的血肿穿刺方式.
３ 疗效评定标准再出血率、手术时间、死亡率、并发症发生、术后ICP值及完成治疗后随访６个月,然后进行日常生活能力(activitiesofdailyliving,ADL)分级法评定.[３]４ 统计学方法应用SPSS１７．０统计学分析软件处理,计量资料资料采用t检验,(x±s)表示;计数资料采用x２ 检验,P＜０．０５表示具有统计学差异. 结果ICP组术后甘露醇用量平均为１４５５．７３±４２９．５４ml,水电解质紊乱２例,明显低于常规组的３００５±３６６．４４ml和１０例,差异有统计学意义.而ICP组术后出现肾损害２例,常规组为５例,差异无统计学意义.ICP组平均住ICU 时间２．３３±１．５１天,明显低于常规组３．２１±１．９０天,差异有统计学意义.ICP组再出血１例(２．０８％),死亡１例(２．０８％),常规组再出血２例(４．１７％),死亡１例(２．０８％),两组差异无统计学意义.ICP组术后１周GCS评分(１２．８３±２．０３)和术后６个月ADL评分的恢复良好率(８１．２５％)均优于常规组(术后I周GCS评分１１．７９±２．３８和良好率６２．５０％),两组差异有统计学意义.(见表１)表１ 两组间的比较
讨论:１９世纪后期,已使用腰椎穿刺测量颅内压.随着现代神经外科监护技术的发展,颅内压监测已成为急性颅脑损伤治疗的重要手段.但高血压脑出血的颅内压监测鲜有报道,我们将进一步研究颅内压监测在高血压脑出血中的应用.高血压脑出血患者由于血肿的占位效应、脑水肿、术后再出血、过度灌注等原因导致颅内压的增高.如果颅内压持续增高,会导致脑细胞损伤,甚至脑死亡.所以,早期发现颅内压增高,及时作出适当的处理,是提高高血压脑出血患者预后的关键.因此,颅内压监测在高血压脑出血治疗中有其必要性. 高血压脑出血在脑出血后会出现ICP增高,CPP降低,CBF下降,导致脑细胞的缺血缺氧,甚至脑梗塞的形成,进一步加重脑水肿,反过来导致ICP的进一步再增高,形成一个恶性循环过程.如不及时发现,可出现严重后果.颅内压监测可实时客观地反映颅内压变化,早于临床症状出现前发现变化,如在患者出现瞳孔不等、昏迷等脑疝症状前,颅内压已有明确的改变,为我们抢救生命提供宝贵的时间.因为脑细胞的死亡是不可逆的,一旦出现大量脑细胞死亡,则抢救的效果是天渊之别.本研究中,颅内压监测组有１例患者,术后的颅内压增高,持续大于３０mmHg,复查头颅CT 发现再出血,马上行开颅手术, 术后康复良好.但,非颅内压监测组的１例再出血患者,虽然在出现脑疝症状后马上手术,但预后不良,术后植物生存. 本研究中,患者术后严格控制血压,灵活运用甘露醇.平稳的血压是防止再发出血的保障,是保持患者脑灌注的关键.Juul等[３]认为CPP 在８．０－９．３３kPa时预后最好,CPP＞９．３kPa不良愈后反而增加,而＜８．０kPa预后最差. 由此可见过高或过低的血压都不利于患者康复,所以作者将保持血压１２０－１５０/６０－９０mmHg,将CPP维持在９．０kPa左右.高血压脑出血的病人术后常规使用甘露醇降低颅内压,而过度运用,容易导致肾功能损害和水电解质紊乱等并发症.甘露醇的累计总剂量是脑外伤患者发生急性肾功能损伤的独立危险因素[４].所以,甘露醇是个双刃剑,一方面降低颅内压,缓解脑水肿;另一方面,导致肾损害、水电解质紊乱的诸多并发症.那么,使用甘露醇时就应该灵活运用,当颅内压增高时才使用,颅内压正常时可以不使用,避免总量的累积. 在临床工作中,高血压脑出血患者多为老年人,有多年的高血压病史,部分还合并糖尿病,血管逐渐硬化,累及到多个器官,导致多器官的功能低下,如肾脏、心脏、眼底等等.不恰当的脱水,会加重器官的损伤,进一步降低器官功能,导致肾脏及心脏等器官功能衰竭.另外,不恰当的脱水,还出现低钾血症、低钠血症、低钙血症等.低钾低钙同样影响心血管的功能,如不及时纠正,会导致严重的后果.重度的低钠,还会引起一系列的神经精神症状,加重脑水肿.一般认为,颅内压增高的阈值为２０mmHg.即当ICP＞２０mmHg时,排除其他引起颅内高压的因素,则使用甘露醇脱水以降颅内压.同时,也可避免过度脱水,引起颅内压过低,保持颅内压在一个平稳的状态.在本研究中,ICP组肾功能损害２个,水电解质紊乱３个,而非ICP组则肾功能损害５个,水电解质紊乱１０个. 综上所述,血肿穿刺术联合ICP监测能较好的指导治疗,早期发现ICP的变化,防治术后再出血,为脑疝的病人赢得宝贵的抢救时间,降低出血后相关并发症的发生,从而改善预后.参考文献[１] 刘连喜．微创钻颅引流在外伤性颅内血肿的临床应用[J]．中国医学工程,[ ２００５,２３(１):３３． ２] 彭四维,邱炳辉,曾浩等．钻孔引流联合颅内压监测治疗高血压脑出血的临床观察．中国微侵袭神经外科杂志．２０１４,(１０)[３] 全国第四届脑血管病学术会议．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J]．中华神经外科杂志,１９９６,２９(６):３８１－３８６． [４] Juul N,Morris GF,MashallSB,eta１．Intracranialhyperensionandcerebralperfusionpressure:influenceonneurdogicaldeteriorationandoutcomeinsevereheadinjury[J]．JNeurosurg,２００２,９２(１):１
论文作者:苏苟大１,２ 邱炳辉１ 陈永群２ 卢天喜２ 漆松涛１
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/3
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