医疗服务生产中的保障机制：基于政府与市场分工，本文主要内容关键词为：医疗服务论文,保障机制论文,政府论文,市场论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医疗服务包括对患者进行诊断、治疗、防疫、接生、计划生育方面的服务，以及与之相关的提供药品、医疗用具、病房住宿和伙食等的业务。一般来说，其生产牵扯市场及政府两方面因素。
一、文献综述
Arrow认为医疗市场存在特殊性，医疗产品具有独特的特征[1]。首先，医疗需求和供给都具有不确定性。其次，医疗交易中信息问题很突出。Phelps进一步分析了医疗服务市场与一般商品市场的差异性，认为医疗服务市场的独特之处在于，其同时拥有市场的诸多特性：不确定性、医疗保险的介入、信息不对称、外部性以及非营利性厂商扮演重要的角色等[2]。Roemer认为在医疗市场，医生作为病人的代理人也是利润最大化行为者，由于医生具有信息优势和垄断势力，医生可能为了个人的利益，滥用与病人之间的委托代理关系，产生诱导需求的行为[3]。
由于医疗市场存在上述特性，偏离完全竞争市场，因而无法依靠市场的力量自动实现社会效率，需要政府干预。Gertler、Mooney等认为，医疗市场需要政府通过课税或价格管制以及一些强制推行的医疗保障计划等措施达到转移支付、收入再分配的目的，以满足社会公平的要求，政府还会通过公立医疗体系来确保医疗服务的普及性[4][5]。Tanzi和Schuknecht认为，世界上大多数国家都从不同角度转而采用“准市场机制”，或者把竞争引入政府失灵的领域，或者将强化的政府职能引入市场失灵的环节[6]。
国内学者对我国医疗体制改革进行了大量的研究。对于改革不成功的原因，争议比较大。葛延风等认为，医疗体制改革商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律，并认为只有由政府主导才能实现医疗卫生的公平性和公益性，才能体现政府的责任[7]。但是，也有学者反对这一观点。宋晓梧等认为市场化的医改方向没有问题，促进竞争需要市场化[8]。张鹏认为，医疗服务的市场化并不是我国医疗卫生体制改革不成功的根源，改革中大量制度安排的缺失与错位才是导致我国医疗卫生体制改革不成功的根本原因[9]。这两种观点都有些过于绝对，医疗服务领域非常复杂，不能简单把政府与市场对立起来。我国医疗体制改革失败的根本原因在于市场与政府的双失灵[10]，政府与市场没有有机结合，协调统一。完善医疗体制改革，应谋求政府与市场的合作，相互补充协调。为此，顾昕提出中国医疗体制改革的战略性选择是走向有管理的市场化[11]，蔡江南、胡苏云等提出了社会市场合作模式[12]。他们在筹资方面强调政府承担主导责任，而在医疗服务生产方面强调市场化。当前，政府在医疗服务筹资方面发挥主导作用，通过完善医疗保险制度分担医疗费用以降低患者负担基本达成共识。但是，在医疗服务生产方面，政府与市场的功能如何定位仍需深入研究。
二、医疗服务的公共生产与政府失灵
在医疗市场，由于医患之间存在信息不对称以及医疗服务生产的垄断性，不可能存在完全竞争，必然存在市场失灵，政府必然对医疗服务生产进行干预。在我国，政府主要通过组建公立医院进行公共生产对医疗服务市场进行干预。然而，公共生产也面临政府失灵。
(一)公立医院的委托代理关系
当医疗服务私人生产失灵时，政府试图通过建立公立医院进行公共生产。在公立医院的公共生产中，存在复杂的委托代理关系，见图一。政府作为一个机构，它必须通过政府官员委托公立医院进行医疗服务的生产，而公立医院最终又要靠医生才能完成医疗服务的生产。病人表面上是委托公立医院为自己治疗，而实质是委托医生进行治疗。
图一 医疗服务公共生产的委托代理关系
注：虚线剪头表示可能存在也可能不存在或者是名义存在。
(二)公立医院公共生产目标与激励
1.公立医院公共生产的目的与激励方式
对于政府来讲，公立医院的目的是弥补市场失灵，而市场失灵的主要表现为信息不对称下的逆向选择和诱导需求问题，公立医院公共生产的目的应是通过建立具有良好声誉标识和没有诱导需求动机的医疗服务机构来提供投入产出高的医疗服务。在公立医院拥有的既有资源一定的情况下，医院管理者和医生在医疗服务公共生产中起决定性作用。政府与公立医院之间的委托代理关系具有以下特点：首先，产出具有不确定性，这是源于医疗服务本身的不确定性。其次，难以监督，这是源于医疗服务的专业性和复杂性。因此，如何对公立医院管理者和医生进行激励成为医疗服务公共生产目的能否实现的关键。
一般来讲，政府与公立医院的委托代理关系有两种方式。一是行政管理方式。政府拥有资产的所有权和管理权，公立医院隶属于政府部门，医生按照规定从事医疗服务的生产。二是企业化自主管理方式。政府拥有公立医院资产所有权，公立医院成为独立的企业法人，拥有经营管理自主权。
2.公立医院企业化自主管理方式
在企业化自主管理方式下，公立医院拥有比较大的自主管理权，医疗服务的生产种类、人事、财务、医生收入与激励等各方面等都可以自主决定，政府根据资产所有权收取利润，对企业进行监督管理。在这一方式下，一般医院都会以利润最大化或者员工收入最大化为目标，如果公立医院和非公立医院平等参与市场竞争，则可以克服政府对医院进行行政管理固有的低效率、官僚主义和墨守成规的缺陷，充分调动医院管理人员和医生的积极性，提高医院生产效率，对于解决看病难和改善服务态度具有重要作用。并且在遇到重大公共医疗卫生危机时，政府根据对医院的所有权可以紧急动用这些医疗资源应对危机。
但是在一般情况下，这些医院公益性必然淡化，它与医疗服务私人生产没有本质区别，在医疗服务生产中同样面临信息不对称所造成的逆向选择问题和诱导需求问题，也可能利用垄断力量获取超额利润等，它无法弥补市场失灵，甚至影响市场的公平竞争。
第一，医疗服务公共生产具有垄断市场的天然条件。如果公立医院面临竞争而使利润减少时，所有者将利用垄断的市场准入权提高竞争门槛，维护公立医院的垄断性。
第二，可能提供不公平的竞争环境。公立医院和营利性医院一样会发生越轨行为，如利用信息优势欺骗消费者，发生医疗事故等。在发生这些情况的时候，政府作为监管者应进行处罚，但是，政府作为公立医院的所有者，它又要考虑公立医院的承受能力，考虑处罚措施对政府收入和支出的影响，等等，它在维护市场竞争规则的公正性方面就会受到挑战。如果政府部门可以将公立医院的管理权和监督权分离，监督者与公立医院的利益关系弱化，有利于公正执法。但是，监督部门仍然在政府领导之下，政府必须平衡利益得失，在此条件下要做到完全客观公正是几乎不可能的。
第三，可能减少公益性医疗服务的生产。政府既是社会的管理者又是营利性公立医院的所有者，政府资金可以用于提供公益性医疗服务，也可以用于营利性公立医院的投资。对于政府官员而言，获取利润的公立医院容易获得政绩，而公益性医疗服务政绩评估相对困难，由于资源的有限性以及政府官员偏好和利益关系，必然倾向于把应该用于公益性医疗服务的资金投资于营利性公立医院，导致公益性医疗服务的投资不足。
第四，公立医院的所有者和经营者之间的委托代理关系容易引起寻租和效率问题。在医疗服务私人生产条件下，也可能存在所有权和经营权的分离，但多数情况下，在广大中小医院中，所有权和经营权是合一的。而公立医院的两权是必然分离的，从而导致经营者背叛所有者的几率增加。在医疗服务公共生产中，存在选民—政府—政府官员—公立医院这样一个多级的委托代理关系，当公立医院数量较多的时候，即使政府官员是大公无私的，也可能由于监管的能力有限而很难发挥作用。医疗服务公共生产多级代理将造成多级层次非效率问题。
3.公立医院行政管理方式
在行政管理方式下，根据政府的资产管理权和监督权分离情况不同，可以分为两种方式：一是政府管理权和监督权集中于政府同一部门，二是政府管理权和监督权相分离。在第一种方式下，管理权和监督权属于同一个政府部门，往往缺乏实质监管，容易产生寻租行为。在第二种方式下，政府把管理权和监管者分离，监管层与公立医院没有直接的经济利益，有利于加强对医院的监管，保证各医院之间公平竞争，保护消费者的利益。
根据财政拨款情况，也可以分为两种方式：一是财政全额拨款，医院收支相分离；二是财政差额拨款，医生收入全部或部分来源于医院收入。在第一种方式下，政府将公立医院作为其行政部门进行运作，公立医院对运营管理没有任何自主权，医务人员的组成、医疗服务的种类、员工的薪水、设备购买等都由政府决定。这种方式有利于确保医疗服务公益性目标的实现，公立医院是用政府声誉代替医院声誉，从而有利于在群众中建立良好的声誉机制，医生收入与医院绩效脱钩，医生必然没有诱导需求的动机，有利于弥补市场失灵。但是，该种方式最大的问题在于难以调动医院管理者和医生的积极性，生产效率低下，缺乏创新动力。在第二种方式下，虽然医院为非营利性医院，没有诱导需求的动机，但医生属于追求自身利益最大化的经济人，当医务人员工资与医院收入挂钩时，特别是当医院收入与药品和检查等收入挂钩时，医生必然具有很强的诱导需求动机，从而损害消费者的利益。
(三)个别政府官员与医院管理者的寻租
在民主社会，政府是根据公民的委托进行医疗服务的生产，政府应明确公立医院的布局、规模、设施、拨款数额和拨款方式、医疗服务种类和提供方式等，理论上这些都应该反映选民的意愿。但是，不同选民之间偏好不同、公共医疗服务的需求不同、意愿支付额不同，从而不可能作出一致性的决定，一般采取多数票表决方式决定医疗服务的公共生产，平衡不同选民之间的利益。但是，由于医疗服务的专业性，一般选民不可能对医疗服务生产有深入的了解，因此，一般对医疗服务公共生产进行投票决策只能是原则性问题，专业性的具体问题只能由政府官员和医务专业人员共同决定解决。这就为个别政府官员和医务人员寻租提供了空间。
如果建立了良好的监督机制，选民投票权能得到尊重，减少寻租的可能性。但是，如果政府官员具有较大的独断权，则可能用自身偏好代替选民的偏好，并存在较大的寻租可能。例如，在医疗服务布局和拨款上，做出有利于自己及其利益阶层的制度安排，方便自己就医，要求公立医院为自己和亲属提供特殊医疗服务，从政府拨款中获取回扣等。同时，医院管理者作为一个理性的经济人，可能利用公共资源为自己谋求私利，在人员安置、药品购销、设备购买、住院病房安排等各方面都存在寻租的可能。在总体医疗资源一定的情况下，往往导致弱势群体和边远地区群众得不到应有的基本医疗服务。
三、医疗服务生产中政府与市场的合作协调关系
在医疗服务的生产中，存在市场失灵，但并不意味着市场失灵就应该公共生产，因为公共生产存在政府失灵，而政府失灵可能比市场失灵更不好。由于医疗服务的特殊性，不可能是简单的私人生产或者公共生产问题，而应该是市场生产中有政府，公共生产中有市场，两者相互补充。
(一)医生在医疗服务生产中的主导地位
医疗服务的生产，包括诊断、检查、药品、手术、病床等一个完整的链条，消耗的资源主要包括医生的劳务、药品、医疗器械以及其他一些辅助医疗设施。在这一生产过程中，医生居于主导地位。医疗服务具有高度专业性。对于一般的病人，人们很难判断自己得什么病，应当怎样治疗，需要由医生借助专业的技术手段和设备来诊断和治疗。当患者选择了医生以后，医生首先根据患者的病情来决定给患者进行何种检查，再根据检查结果来确定治疗方案，治疗方案中主要包括手术、医疗器械和药品的选择等①。虽然药品、医疗设备、器械等可以实行市场化生产和流通，但在消费的时候，消费者本人缺乏选择权，而由医生来行使选择权。
(二)医生是存在缺陷的代理人
患者作为委托人，向医生(代理人)寻求解决疾病问题的方法。医生作为代理人，理论上应该从患者利益最大化出发，帮助选择合适的最优的治疗方案。但是，医生不仅是患者的代理人，而且还是推荐服务的提供商，医生与患者的利益函数存在差异，医生这一双重身份必然存在利益冲突。医生作为有缺陷的代理人，存在诱导需求的动机，可能推荐不必要的项目，以增加个人收入。如我国药品购买中便存在普遍的委托代理失灵，造成药价虚高[13]。由于医疗服务不可能进行标准化生产，产出具有不确定性，质量和价格难以比较，因此，最优方案的确定与选择是一个较难的问题，同时，医疗服务的需求价格弹性比较小，这为医生谋求自身利益最大化留下了比较大的空间。
(三)医疗服务生产中政府与市场的合作协调关系
1.有形医疗服务产品生产中的政府与市场的合作协调关系
医疗服务生产中，存在市场失灵，主要是由于医生代理过程中存在缺陷造成的，本质上只有医生的劳务活动存在信息不对称，其他投入的资源与普通商品并没有本质的区别。一般的药品、医疗器械以及床位等都属于有形的产品，可以进行标准化生产，由市场自由竞争。政府的功能主要应是维护市场的公平竞争，加强质量监管。大型昂贵的检查设备由于投入大，使用概率相对比较少，在一定区域内具有自然垄断性，适宜公共购买，建立独立的具有法人地位的检查中心，由区域内各医疗机构共享该中心医疗资源。
医疗服务市场竞争有利于提高效率，促进技术进步。但技术创新也可导致排斥和无效率的出现。在医疗服务生产的过度竞争中，各医疗机构可能专注于使用高端技术和设备，建立奢侈的医疗和办公条件，追逐高额利润，增大医疗服务支出成本。因此，政府应在发挥市场配置资源的基础上，从供给方和需求方两方面弥补市场缺陷。对需求方，政府可以通过完善社会医疗保险的购买机制，增强与医疗机构的谈判能力，引导医疗机构提供适度的医疗服务。对供给方，政府可以通过税收政策、财政政策和公共生产来干预医疗机构的供给行为。对于提供基本药品和普通床位等基本医疗服务的医疗机构进行税收优惠和财政补助，同时进行直接的公共生产来弥补市场供应的不足，形成公共生产与市场生产的制约平衡机制。
2.医生实行有管理的多点执业
对医生的管理，主要有两种方式，一是定点执业，医生属于单位人，主要获得工资报酬。这种管理方式有利于加强对医生的管理，医生行为主要服务于单位的发展战略。但是，这种管理方式将强化医院的品牌优势，导致优秀的医生集中于少数医院。如果医疗机构追逐利润，则必然迫使医生进行诱导需求，产生市场失灵。同时，医疗服务生产中是利用医院的声誉机制，这样不利于培养医生的声誉机制，医生人力资本的价值难以体现，抑制医生的积极性，不利于技术水平的提升。二是多点流动执业，医生属于社会人，医生主要获得医疗服务报酬。这种管理方式有利于建立医生之间的竞争机制，建立医生的声誉机制，促进医疗技术水平的提升和优质医疗资源的流动，方便患者就医。但如果医生成为自由执业者，则可能面临以下几个问题：第一，优秀的医生集中于高端的医疗机构为少数高收入者提供高端医疗服务，而边远和农村地区更难寻觅优秀医生，增大健康不公平；第二，失去责任单位对医生的监管，扩大医生的道德风险；第三，可能恶化竞争环境，不利于医生之间的合作；第四，少数疾病因盈利能力比较低，医生短缺。
因此，单纯的定点执业和多点自由执业都不是理想的选择，医生的执业也应加强政府与市场的合作协调，实行有管理的多点执业。第一，医生必须在定点执业基础上通过评估才能实行多点执业，并应限定多点执业的地域范围。在我国，最初可以限定在市县或医疗集团内部开展多点执业。如果要扩大执业范围，则应通过上级卫生行政主管部门的评定。第二，多点执业的医生必须承担一定工作量的公益性医疗服务。第三，医生多点执业必须建立在与医疗机构合同的基础上，建立执业风险防范机制。
3.分解医疗服务产业链
在医疗服务产业链中，如果医生和其他节点有利益关系，能从药品和检查中获取收益，则必然加剧诱导需求行为，扭曲药品和医疗设备市场。因此，分解医疗服务产业链，分离医生和其他节点的利益关系是减少市场失灵的必然选择。但是，医疗服务产业链的结合有利于使医疗机构整体利益最大化，因此市场必然没有动力分解产业链，必须依靠政府的干预，实行医药分离、医检分离[14]，强制切断医生与其他节点的利益链条。
四、我国医疗服务生产中促进政府与市场合作的机制研究
医疗服务生产中只有政府与市场合作协调，才能在发挥市场配置资源效率的基础上尽可能减少市场失灵和政府失灵。但是，促进政府与市场合作协调需要相应的机制保障。
(一)建立公私伙伴合作机制
当前，我国医疗机构以公立医院为主，在医疗市场处于垄断地位，会面临政府失灵。引进民间资本进入医疗领域迫在眉睫，但当前门槛仍比较高。一是不公平的税收政策影响了不同性质的医疗机构的公平竞争。民间资本进入医疗领域，一般应谋求合理利润。而如果要分取红利则只能定位于营利性医疗机构。营利性医疗机构不仅得不到政府的财政补助，反而要缴纳各种税费。由于各种营利性医疗机构过重的税费负担，因此，民间资本纷纷投资建立非营利性医疗机构，但实际上这些非营利性医疗机构却在想方设法谋取利润。二是多数民营医疗机构无法取得医保定点的资格，而医疗保险占据着医疗服务市场的较大份额，这使国有公立医院之外的医院无形中丧失了较大市场。三是人才问题。我国没有建立统一的职称评审条件，公立医院和民营医院人力资源评审条件不平等，民营医院很难吸引中青年人才。四是行业自律问题。一些民营医疗机构为尽快回收投资成本，往往采取以虚假宣传、不实承诺、违规广告来夸大疗效，出现提供不合理医疗服务、乱收费等急功近利的行为，损害了整个民营医疗机构的公信度。打破公立医院垄断，必须建立公立、民营医院的平等竞争环境。通过对公立医院进行产权改革或委托管理等方式，建立公私伙伴合作关系，促进医疗机构之间的竞争与合作。
(二)完善医疗机构和医生的声誉形成机制
毫无疑问，医生声誉信息能反映出医生作为代理人存在缺陷的程度，减少医患之间信息不对称，因此，建立良好的声誉机制有利于发挥市场的资源配置功能。在我国，医院的行政级别和医生的职称都由卫生行政部门来评定，而医院级别和医生职称高低是反映医院和医生声誉的最重要指标之一。卫生行政部门在评定医院行政级别时，更多看重硬件建设和医务人员的数量、职称等，对医生职称评定主要是根据论文和课题等硬性指标，而对医院和医生实际的治疗水平和治疗效果等难以量化的指标不够重视。并且，在评定医院级别和医生职称的时候往往存在比较大的虚假和寻租行为。同时，我国的医生都属于单位人，多数患者并不知道医生的声誉信息，而是根据医院声誉和职称代替医生声誉，扭曲了医生实际的声誉信息。政府对医疗领域的过度干预会挤占市场声誉机制的发育空间，同时也进一步强化了医生的道德风险[15]。我国应逐步完善医院和医生的声誉信息机制，主要根据治疗水平、服务态度和治疗效果来评定声誉，评定权应主要掌握在患者手中。政府可以发挥现代互联网技术的功能，资助建立权威的非营利性的医生评定网，把政府监督和检查信息以及患者提供的信息在信息平台上充分展示出来，通过市场来评定医生和医院声誉。
(三)完善医疗服务的补偿机制
当前，医生的挂号费、诊疗费和手术费等价格主要由政府定价，但价格往往低于成本价。而对药品、新仪器和新设备检查价格允许按成本制定收费标准，政府给予一定的控制，允许医疗服务机构在一定幅度内调整。这样造成医生的劳务价值在相应的收费中并没有得到全部补偿，而药品和检查等能获取一定的利润。同时，一些医院为了增加经济效益，将经济指标层层分解给各科室，把医务人员的个人收入与经济指标挂钩，对医务人员按开单收入比例提成。这种机制给予了医疗机构和医务人员较大的利益驱动，增大了医疗机构和医生诱导需求。为此，必须在尊重医生劳务价值的前提下切断医生与其他收入的利益关系。在加大财政对提供基本医疗服务的医生直接补偿的基础上，发挥市场调节医生劳务价格的功能，使医生的劳务价值得到合理的直接补偿。
该标题为《改革》编辑部改定标题，作者原标题为《医疗服务生产中政府与市场的合作协调研究》。
注释：
①药品和医疗器械种类繁多，其中少数药品和医疗器械可能由于生产者的专利权而容易导致垄断。但这与普通商品因专利权而导致垄断没有本质区别。