（中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院消化内科 广西桂林 541002）
摘要：目的 探讨经胃镜联合超细胃镜双镜联合内镜下全层切除术治疗胃底黏膜下肿瘤的手术配合方法及体会。方法 对比分析2018年1月至2018年12月在消化内科治疗的10例胃底黏膜下肿瘤。将其分为常规配合组：标准胃镜单钳道下行EFTR术5例；经胃镜联合超细胃镜双镜联合配合组：经标准胃镜联合超细胃镜双镜联合下行EFTR术5例，均予全身静脉麻醉加气管插管方式下实施EFTR术。对比观察分析两组完全切除率、手术操作配合时间、住院时间、术后禁食时间、术后使用抗生素时间、手术并发症发生率（术中出血、迟发性出血、迟发性穿孔、术后感染），总结其护理配合要点。结果 两组患者均成功完成EFTR术，完全切除率均为100％。常规配合组平均手术操作配合时间为（122.20±19.80）min；双镜联合配合组平均手术操作配合时间为（41.13±4.63）min；两组术中均有少量出血，其中常规配合组2例，双镜联合配合组1例；常规配合组出现术后感染1例；两组均未出现术中低氧血症、迟发型出血及迟发型穿孔。经过术后精心护理，所有患者均顺利出院，常规配合组平均住院日为（7.20±1.48）d，双镜联合配合组平均住院日为（6.40±0.55）d。结论 经标准联合超细胃镜双镜联合应用，超细胃镜辅助下牵引、创面冲洗、止血以辅助牵引改善EFTR术操作视野，实现直视下剥离操作，降低了难度，缩短了手术时间；同时精准的术中配合和精心的术后护理是EFTR手术成功的重要保证，可预防和减少并发症的发生，促进患者康复。
关键词：双镜联合；全层切除术；胃底黏膜下肿瘤；护理
胃黏膜下肿瘤是一类来源于胃黏膜下层或固有肌层的肿瘤的总称。虽然大部分肿瘤为良性，但存在潜在恶变风险，尤其是位于胃底的黏膜下肿瘤，其病理类型以胃肠道间质瘤居多，恶变风险更大[1-2]，应该手术切除[3]。随着内镜技术的发展和成熟，内镜黏膜下肿瘤全层切除技术被逐渐推广和应用，内镜下全层切除手术方式是在内镜下黏膜剥离术（ESD）的基础上对位于胃壁固有肌层或浆膜层或向腔外生长的胃黏膜下肿瘤，在内镜下通过切除消化道壁全层的方式切除肿瘤[4-5]。此项技术虽是一个超级精准微创操作，但遇病灶部位在胃底，且肿瘤大于3.0cm的手术时，会遇到如何充分暴露黏膜下层，显露手术切开层面的问题[6]。该手术操作难度较大，需要操作医生和操作护士的默契、连贯配合。为进一步探讨两种不同手术护理配合方式的疗效，特纳入了我科10例病例进行了探讨。现就我科完成的10例行内镜下全层切除术治疗胃底黏膜下肿瘤的手术配合总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2018 年1月至2018年12月于消化内科住院治疗的10例经超声电子胃镜检查提示起源于固有肌层胃底黏膜下肿物作为研究对象，研究通过伦理研究会的伦理审查。纳入标准：术前超声内镜检查（EUS）提示肿瘤均来源于固有肌层，大小约3.0cm-4.5cm，低回声病灶，回声均匀；腹部增强CT排除浸润性病变及淋巴结转移，符合EFTR术适应症。血液检查及心肺功能评估无手术禁忌。
1.2方法
选取2018年1月至6月经标准胃镜单钳道下行EFTR术5例病例作为常规配合组；选取2018年7月至12月双镜联合下行EFTR术5例作为双镜联合配合组。常规配合组患者插管全麻后进镜，病灶周围于病灶标记点外侧进行多点黏膜下注射，用Dual刀环周切开病变周围黏膜，暴露黏膜下层，Dual刀或IT刀剥离病灶，人工胃壁穿孔，完整剥离肿瘤并取出标本，对可见血管通过止血处理，用电凝止血钳对创面裸露血管充分止血，确认无出血后闭合穿孔，用尼龙绳联合钛夹行荷包式缝合：即通过内镜钳道在穿孔处放置尼龙绳，利用金属夹于创面远端固定尼龙绳，依次将钛夹等距固定于穿孔周围的正常黏膜组织上，收紧尼龙绳，保持钛夹垂直，使创面远端及近端的胃壁完全闭合，完成荷包缝合。双镜联合配合组：黏膜下注射及环周切开同常规配合组，环切时注意约切开1/3-1/2圈，暴露黏膜下层后，助手医生用经鼻超细胃镜进镜至胃底部，辅助创面冲洗、止血，同时护士经超细胃镜活检孔道送超细圈套器至胃底套圈病灶表面并掀开暴露瘤体并辅助下牵引至最佳效果，充分暴露瘤体后，术者再围绕暴露的瘤体逐步剥离黏膜下层，确认肿瘤位于固有肌层且部分向腔外生长的，则逐步全层切开固有肌层及浆膜层，同时实施“人工主动穿孔”，完整剥离肿瘤并取出标本，切除过程中避免瘤体掉入腹腔内，可利用圈套器将切除的瘤体取出。创面处理同常规配合组。术后标本均送检病理科做病理分析。
2护理
2.1 术前护理
2.1.1 患者的准备（1）详细了解患者病史，术前完成常规检查，了解全身脏器功能，排除手术禁忌证（2）询问平时应用的治疗药物，尤其是有无使用抗凝药物（3）签署麻醉知情同意书（4）术前2d指导患者进清淡饮食，避免进食带籽水果，禁止吸烟；术前12h禁食，4h禁饮（5）术前留置尿管，协助更换病员服（6）术前予右手臂建立留置针通道（7）去除假牙和佩戴的金属饰品，交予家属保管。
2.1.2 心理支持护理护士在术前向患者及家属简单介绍手术方法、目的、过程、指导患者配合要点、可能出现的意外情况和应对措施等，并介绍既往手术的成功案例，安慰患者及家属，使其消除紧张、恐惧心理，对手术充满信心，积极配合手术。
2.1.3 术前用药为了消除患者的紧张情绪，减少胃液分泌及胃肠蠕动，驱除胃内的泡沫，使图像更清晰，遵医嘱在检查前20min～30min 给病人服用达克罗宁胶浆1支、二甲硅油散1瓶，链霉蛋白酶颗粒1包，酌情使用镇静剂。
2.1.4 器械附件药物准备（1）器械：Olympus CV-290内镜系统，Q260J 治疗胃镜、经鼻超细胃镜、透明帽、爱尔博高频电凝电切器、冲水设备、二氧化碳气体及注气泵；麻醉呼吸机、注射泵及其他气管插管麻醉所需设备（2）附件：手术治疗车上铺无菌包后放置注射针、圈套器、高频止血钳、APC电极软管、IT刀、Dual刀、Hook刀；（3）药物：黏膜染色：0.9%生理盐水250ml＋0.5ml亚甲蓝＋肾上腺素1mg、备好急救药品。
2.2 术中配合及护理
2.2.1 患者监护：患者取左侧屈膝卧位，予心电监护，粘贴好高频电刀电极片，连接胃镜主机，打开二氧化碳及泵。手术开始前及手术过程中，护士配合麻醉师做好气管插管全麻病人的管理，随时观察病情变化，保持呼吸道通畅，熟练掌握手术的流程，及时递送手术器械及附件，动作娴熟、迅速，观察手术进展情况：重点观察有无穿孔及出血，及时协助医生处理手术并发症。
2.2.2 术中配合注意要点（1）观察病灶：应用Olympus 260J 胃镜，前端安装透明帽。用生理盐水冲洗胃底部位的黏液，充分暴露病灶。用Dual刀于隆起病灶外缘5mm处进行电凝标记，操作中护士调整刀尖不超过1mm，用柔和电凝模式。（2）注射：于病灶标记点外侧进行多点黏膜下注射，内镜注射针使用前检查伸缩情况，排净空气，保证通畅。注射针刺入黏膜下后先回拉稳定方位和角度，再匀速推注，交换注射器时最好连贯有序连接，稳定连贯注射。（3）切开剥离术者用Dual刀切开操作过程中护士注意调整刀尖2mm轻压入黏膜，注意调整出刀的长度。剥离过程中，护士应注意保持病灶始终抬举，协助术者围绕暴露的瘤体逐步剥离黏膜下层；在使用切开刀与注射针交换时动作利落，及时清除刀头的焦痂，注意无菌观念及防止针刺伤。护士还需始终保持视野清楚，协助医生对视野内可见的血管预先电凝，以防止出血。在使用超细胃镜双镜联合经钳道插入圈套器套取黏膜时，护士需将圈套器的开口完全置入切开的黏膜处并压紧，待术者轻吸气使病变周围的部分黏膜一并套入，护士收拢圈套器时注意双手协调，边收圈边进外套管，保持外套管前端位置固定。提拉牵引时，注意用力不可过猛，以内镜直视下最方便剥离为宜。并及早预防被动穿孔发生或做好主动穿孔准备！
2.3 术后护理
2.3.1 病情观察术后嘱患者半卧位，卧床休息24h。予心电监护仪，严密监测生命体征，密切观察有无腹痛及腹部体征变化；有无发热、烦躁、表情淡漠、大汗、呕血、黑便等活动性出血征象；密切观察术后并发症。如有异常及时汇报医师并遵医嘱处理。
2.3.2 胃管护理术后留置胃管，密切观察胃管负压及引流管通畅情况，详细记录引流液的颜色、性质、量。如无异常，术后3天可拔胃管。
2.3.3 饮食护理术后禁食3-5d。可从流质饮食逐渐过渡到半流质到软食。少量多餐，以清淡饮食为宜，避免辛辣、刺激、过烫、坚硬、粗纤维食物以免影响创面愈合。
2.3.4 出院指导嘱患者1个月内禁食油炸、辛辣等刺激性或硬的食物；如出现腹痛或持续胸骨后不适或有呕血、黑便现象，应马上就诊；避免用力咳嗽，保持心情舒畅；1个月后复查胃镜，观察创面愈合情况[7]。嘱其定期随诊。
2.4数据分析
本研究主要观察指标包括手术时间，手术并发症（术中出血、术中穿孔、迟发性出血、迟发性穿孔、术后感染），整块切除率。采用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以例数表示，两组间比较采用X2检验或Fisher确切概率法，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3结果
3.1 常规配合组与双镜联合配合组基线特征比较：10例患者中女5例、男5例；常规配合组平均年龄（49.0±7.38）岁。双镜联合配合组平均年龄（47.6±9.07）岁。常规配合组与双镜联合治疗组在年龄、性别、病变大小等基线资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
注：P＜0.05差异具有统计学意义。
3.3 常规配合组与双镜联合配合组并发症比较：两组术中均有少量出血，其中常规配合组2例，双镜联合配合组1例，均以充分电凝及止血夹处理后血止；常规配合组出现术后感染1例，予抗生素治疗后各项感染指标均恢复正常；两组均未出现术中低氧血症、迟发型出血及迟发型穿孔。
4讨论
近年来，随着内镜治疗器械的发展及操作技术的成熟，内镜下切除逐渐成为胃内SMT的主要治疗手段，尤其是ESD的广泛开展，其衍生技术EFTR已能够将胃固有肌层全层完整切除。该技术不但避免了传统外科手术及腹腔镜手术创伤大、恢复慢、破坏其解剖结构与生理功能的不利因素，还具有并发症少、简便、微创、安全、恢复快等诸多优势，在临床得到广泛应用。在临床操作治疗中当病灶位于胃底，且直径超过3.0cm时，其操作难度大，操作中经常会遇到黏膜下层无法充分暴露、出血、穿孔等风险。为了创造良好的手术视野实现精准切割，多种内镜辅助牵引技术应运而生，如经口牙线牵引、异物钳牵引、金属夹弹力圈联合牵引等［8］，但这些辅助牵引均有各自的局限。因此，本研究利用经标准胃镜和超细胃镜双镜联合下行内镜全层切除术，护士把超细圈套器插入超细胃镜活检孔，经鼻进镜，在双镜直视下，圈套取部分环切的黏膜牵引提拉，同时辅助牵引过程中，可通过超细内镜直视适度调整圈套器远侧端牵引方位，把牵引与推送相结合，更利于暴露手术视野，便于术者逐层剥离，保证肿瘤的完整剥离，并且还可通过超细内镜直视及时发现、提前处理黏膜下血管或快速有效止血，避免术中出血影响视野，对腔外生长的肿瘤，可利用超细胃镜直视下用圈套器拖拉瘤体至胃腔内电切，避免切除的肿瘤落入腹腔内。综上所述，经标准和超细胃镜双镜联合下行内镜全层切除术治疗胃底黏膜下肿瘤时，可以辅助暴露肿瘤边缘，可以实现直视下剥离，手术层次更加清晰，有效降低了手术操作难度，缩短手术时间，具有良好的效果。但是因收集的病例资料少，以后的工作中还需进一步论证其效果。
参考文献
[1-2] DEMETRI G D，VON MEHREN M，ANTONESCU CR，et al.NCCN Task Force report：update on the managementof patients with gastrointestinal stromal tumors[J].J Natl Compr Canc Netw，2010，8（Suppl2）：S1-S41，S42-S44.
[3] 童倩，薛永芳，黄玉宇等.内镜下全层切除术治疗胃底黏膜下肿瘤的护理[J].解放军护理杂志，2018，35（14）
[4] 周平红，姚礼庆，秦新裕。内镜黏膜下剥离术治疗20例胃肠道间质瘤［J］．中华胃肠外科杂志，2008，11（3）：219 212．
[5] 张道权.内镜下胃间质瘤全层切除术的手术配合与护理[J].全科护理，2013，11（20）
[6] 时强，周平红，钟芸诗等.牙线辅助牵引法在内镜全层切除胃底固有肌层肿瘤中的作用[J].中华消化内镜杂志，2018，35（10）
[7] 张道权.内镜下胃间质瘤全层切除术的手术配合与护理[J].全科护理，2013，11（20）
[8]蔡世伦，钟芸诗，周平红，等。牙线牵引辅助在上消化道黏膜病变切除中的应用［J］.中华消化内镜杂志，2015，32（2）：99-102.DOI：10.3760／ cma.j.issn.1007-5232.2015.02.006.
论文作者:莫春荣,贺学强
论文发表刊物:《航空军医》2019年6期
论文发表时间:2019/9/4
标签：黏膜论文; 胃镜论文; 手术论文; 肿瘤论文; 术后论文; 病灶论文; 超细论文; 《航空军医》2019年6期论文;