中国人民解放军第八十一集团军医院 075000
肺栓塞（Pulmonary cmbolism PE）是由于脑出血或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。它一种死亡率极高的危重症，需要积极的确诊与抢救。同时易误诊及漏诊。
1临床资料
患者，女性，50岁。因胸闷、憋气心前区疼痛，口唇、颜面青紫30分钟后来就诊，即往患高血压病病史3年余。来诊时意识清楚，半卧于抢救床上，遵医嘱给予吸氧，同时给予硝酸甘油5mg溶入5%葡萄糖500ml静脉输注，心电监护监测生命体征。8分钟后随即意识丧失、呼吸、心跳停止。立即给予心肺复苏术，给予气管插管，上呼吸机。给予呼吸兴奋剂及强心、利尿等药静脉推注，5分钟后，患者心跳恢复，呼吸以呼吸机辅助呼吸，随即医生查体：患者平卧于抢救床上，取被动卧位，神志不清，口唇紫绀，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟顿，颈静脉充盈怒张，T36.7，HR108次/min,BP110/70Hg,R17次/min（呼吸机支持通气），双肺呼吸音增粗，心音有力，心率110次/min ,心律齐，心电图示：肺心P波电轴右偏，P2亢进， 腹部无异常体征，双侧巴氏征（+）。中心静脉压27cmH2O。急查心肌酶：CK360U/L，LDH1000U/L，AST2000U/L，ALT240U/L。同时给予溶栓治疗，尿激酶50万U/kg溶于0.9氯化钠200 ml ,两小时内静滴完毕。溶栓过程中密切监测活化部分凝血活酶时间（APTT），APTT延长10秒以上则停止溶栓治。并及时给予下腔静脉置管术，患者病情平稳后送入重症监护室。
2护理
2.1重症护理
密切监测并观察患者的呼吸、心率、血压血气分析的变化。有胸痛者及时应用止痛剂，合并休克者可给予多巴胺维持血压，有胸闷、呼吸困难、紫绀者应及时采取有效给氧措施，维持血氧饱和度90~98%之间、动脉血氧分压70~80mmHg。并发急性右心衰者给予强心、扩血管、利尿治疗。抗凝治疗中，应每日测定凝血酶原时间及其活动度，调节用药剂量，使患者凝血酶原时间延长到正常的1.5~2.5倍，凝血酶原活动度降低到原来的30%~40%，待结果逐渐稳定后每2~3周测定1次。
2,2呼吸循环支持护理
对确诊为肺栓塞的重症患者，绝对卧床休息，进行重症监护，根据血气分析结果，采用对症支持疗法，可经鼻导管或面罩高浓度氧气吸入。合并严重呼吸衰竭时，可采用鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应用机械通气中需注意减少正压通气对循环的不利影响。尽量避免行气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。
2.3溶栓及抗凝治疗护理
肺栓塞合并下肢静脉血塞者，注射溶栓药物时应选择患侧肢体注射，药物直接进入病变部位后局部浓度最高、作用最快。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆溶栓及抗凝治疗过程中，注射后按压注射部位3~5min，以防出血；避免进食生硬的食物，以防牙龈出血；用药期间注意观察患者有无出血倾向及便血、尿血、咯血有无增加，穿刺处有无淤血等，女性患者经期是否延长，经量有无增多，脐周皮下注射低分子肝素过程中发现有局部大片淤血，淤斑应及时通知医生，以防严重出血并发症。
2.4心理护理
肺栓塞的急性期憋喘严重，患者多存在焦虑、恐惧等不良情绪，甚至有濒死感，此时护理人员应加强心理疏导，指导患者保持情绪稳定，避免异常活动，帮助患者树立信心；康复期要注意缓和患者的急躁心理，使其积极配合各项治疗。
2.5下腔静脉过滤器置管术后的护理
术后瞩患者绝对卧床休息24h，术肢伸直24h，局部沙袋压迫8h，术后无明显不适即可进食，宜清淡，易消化饮食，鼓励患者多饮水，以稀释血液促进造影剂排泄。加强巡视，观察下肢静脉有无回流不畅，局部有无出血及血肿形成，并预防并发症的形成。24后拆除绷带，可鼓励患者适度活动，循序渐进，以不出现憋气、心慌为宜。患者绝对卧床期间，注意合理安置体位，加强皮肤护理，合并下肢静脉血栓患者，将患肢抬高20~30cm，保持膝关节呈微曲位，以利于静脉回流；出现腹胀及时按摩排气，保持二便通畅，瞩患者排便时勿用力，防止栓子再次脱落。及时排除监护报警以减轻对患者的感觉刺激，保证患者睡眠，妥善安置监护导线以减轻患者被束缚感。
2.6出院指导
在患者能适应的范围内，逐渐增大活动，但不可做剧烈的运动。嘱患者注意保暖，预防感冒，积极预防并控制感染。患者出院后宜进食低盐、低脂饮食，适当增加粗纤维，保持大便通畅。严格遵医嘱服用抗凝药物，出院后按时到医院复查。
3讨论
肺栓塞是指内源性或外源性栓子阻塞动脉主干或其分支动脉，使其所支配的肺组织供血中断、循环障碍而引起的临床综合征。本病容易漏诊，病死率高。肺栓塞的栓子主要是血栓，血栓形成与血液淤滞、高凝状态及血管内皮损伤有关。肺栓塞的发病率随年龄的增加而上升，以45~60岁年龄段最多见。老年、长期卧床、外科手术后、妊娠、心衰等患者常有血液瘀滞、易形成血栓。及时正确诊断是治疗成功的关键。因其临床表现缺乏特异性，临床误诊率很高。其临床表现取决于原心肺功能状态。典型肺栓塞根据临床表现、体征，如胸痛、咯血、呼吸困难、紫绀、心电图、胸片典型改变，以及有关实验室检查即可诊断。不典型病例诊断困难，首先要提高诊断意识，对有肺栓塞诱发困素，出现可疑症状，用原发病不能解释者，都要想到肺栓塞的可能性，及时性做相关检查。同时拍胸片除外气胸、肺大泡。高度怀疑肺栓塞者，做螺旋CT或肺通气/灌注扫描确诊，这是目前国际上已被公认为诊断肺栓塞的首选方法，安全无创伤，一般肺亚段以上的病变均可发现，而诊断最可靠的方法是选择性肺动脉造影，可以确定阻塞的部位及范围。急性肺栓塞在作出诊断时应注意除外其它心肺疾病，如急性心肌梗塞、降主动脉瘤破裂、气胸、食道破裂等。对于急性肺栓塞一般的对症治疗外，较特异的治疗是静脉溶栓，在发病的3d内疗效较为理想。溶栓治疗后均应用口服抗凝剂继续抗凝，防止再次栓塞。
参考文献
1.宫玲利，刘如焕.肺动脉栓塞误诊一例 河北医学 2012.12
2.秦雪梅 ,肺栓塞 实用危重病医学 2011.661~668
3.王淑鹃,吴国艳 肺动脉栓塞6例 辽宁药物与临床 2014.2
论文作者:杨义秀
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第07期
论文发表时间:2019/6/11
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